понедельник, 9 мая 2016 г.

"...Вариант газовой камеры, и даже более жестокий"



Чтобы обсудить книгу, такую как «Кто сумасшедший?», необходимо, не вдаваясь в семантические и технические сложности психиатрии, прояснить некоторые основные моменты. Самый важный из них – понятие болезни. Когда человек говорит, что он болен, он, как правило, имеет в виду 
1) что он страдает (или считает, что страдает) от расстройства или ненормальности в деятельности его тела; и 
2) что он хочет (или, по крайней мере, готов согласиться) получить медицинскую помощь. 

Если первое из этих двух условий отсутствует, мы не считаем человека больным. Если отсутствует второе – мы не считаем его медицинским пациентом.

Медицинская практика на Западе исходит из научной предпосылки о том, что целью врача является диагностика и лечение расстройств человеческого тела и этической предпосылки о том, что предоставлять эти услуги он может только с согласия своего пациента.
Иными словами, врачи обучены лечить недомогания тела – а не экономические, нравственные, расовые, религиозные или политические «болезни». И они сами (за исключением психиатров) ожидают требования, а пациенты в свою очередь, ожидают от них, врачевания заболеваний тела – не зависти или ярости, ужаса или безрассудства, нищеты или глупости и других невзгод, преследующих человека.

Чтобы понимать психиатрию, нам требуется понять идею психического заболевания, отчасти происходящую из того факта, что человек может вести себя так, как если бы он был болен, не имея при этом болезней тела. Как же нам реагировать на такого человека? Обращаться с ним так, как если бы он был болен, или как если бы он был здоров? Сегодня считается постыдно нецивилизованным и наивно ненаучным, обращаться с ним как кем-то, кто не болен, - каждый считает, что такой человек очевидно болен, то есть «болен психически».

Я считаю такой подход серьезной ошибкой. Я считаю, что «психическая болезнь» - это метафорическое заболевание.

Эти рассуждения приводят к двум прямо противоположным точкам зрения на психическую болезнь и недобровольную психиатрию (то есть, психиатрию, которую пациент контролировать не может). Согласно одной, психическая болезнь подобна любому другому заболеванию, а психиатрическое лечение – любому иному лечению; согласно другой, такого понятия как «психическая болезнь» не существует, а недобровольное психиатрическое вмешательство – это пытка, а не лечение. Западных и коммунистических психиатров объединяет приверженность первой точке зрения. Разногласия между ними сводятся к тому, что считать психическим заболеванием, кого следует недобровольно госпитализировать и как его следует лечить, когда его туда поместили.

29 мая 1970 года Жорес Медведев, выдающийся биолог-антилысенковец, был, подобно многим другим русским интеллектуалам, заключен в психиатрическую больницу. Благодаря протестам выдающихся ученых и писателей как в России, так и за ее пределами, его освободили без малого три недели спустя. По моему мнению, его отчет интересен не доказательством того, что коммунисты проституируют психиатрию в политических целях, как утверждают братья Медведевы и соглашаются множество комментаторов – поскольку любые недобровольные психиатрические меры являются политическими. В каждом таком случае полицейская власть государства применяется для контроля индивидов, признанных источниками проблем для общества. Интересны, по-моему, взгляд Медведевых и их сторонников в России на советскую психиатрию, а также реакция западных журналистов и психиатров на ситуацию Медведева и советскую психиатрическую практику в целом.

Для начала, Жорес Медведев не критикует недобровольную психиатрию, и даже не задумывается о ней специально. Напротив, он в нее искренне верует: он знает, что некоторые люди здоровы, а некоторые – безумны; что здоровые люди должны быть свободны, а безумные – заточены в психиатрические учреждения, и что хотя он не врач и не психиатр, он может отличить здорового от сумасшедшего. Настаивая на том, что «… в обычном повседневном смысле, я нормально приспособлен к окружению», он неустанно протестует против «незаконности» госпитализации. Однако, он спешит убедить нас в том, что он не против психиатрии, и его взгляды в этом вопросе, как и во всех остальных, совершенно нормальны: «Теперь, в конце этого рассказа, я хочу подчеркнуть, что он определенно не был написан потому, что я считаю, будто в душевной болезни есть что-либо постыдное. Болезнь – это не порок, а неудача, заслуживающая сочувствия и сострадания. Как для пациента, так и для врача борьба с заболеванием может стать трудной и героической. Психические заболевания широко распространены… разумеется, никто не защищен от возможности стать жертвой психического заболевания – гарантий от какой-либо болезни просто-напросто не существует».

В поддержку такой точки зрения он приводит примеры «историй» Гоголя, Достоевского, Чехова, Хаксли, Дарвина, Толстого, Джека Лондона, Хэмингуэя и нескольких других людей, каждого из них в качестве душевнобольного. Иными словами, Медведев излагает психиатрическую пропаганду, неотличимую от официальной линии Американской медицинской и психиатрической ассоциаций.

Искренность психиатрических убеждений Медведева пошатнуть невозможно. Его вера в недобровольную психиатрию столь тверда и непоколебима, что он немедленно применяет ее в отношении  любимого старшего сына. Когда его мальчик проявляет поведение, которое Медведев описывает как «хиппи» - мы узнаем об этом в самом начале книги – «мы были вынуждены обратиться за советом к психиатру: то есть мы предприняли действия, естественные для родителей, шокированных неприемлемыми изменениями в характере ребенка в трудном возрасте».

Может быть, Медведев не понимал в это время того, что понял позднее: он пишет, что «психиатры играют все более важную роль во всем этом [в социальном и политическом использовании медицинских досье] – они могут тайно запретить молодому человеку доступ в учебные заведения или к поездкам за границу даже в качестве туриста, или объявлять о его пригодности или непригодности ко многим видам работ. Медицинские записи, хранящиеся в больнице или диспансере, способны причинить человеку такие же проблемы, как приговор суда или еврейское происхождение».

Из этого можно заключить, что Медведев очень хорошо понимает природу институциональной психиатрии (то есть психиатрических услуг, которые оплачивает и контролирует государство) поскольку здесь он правильно ее описывает - как систему социального контроля посредством наложения стигмы. Однако он этого не признает, настаивая на том, что психиатрия – это просто разновидность медицинской практики, которой «злоупотребляют» злые бюрократы. Он сам, разумеется, применял бы ее правильно. А именно, вот таким образом: «Мы, разумеется, слишком хорошо знаем о маньяках и фанатиках с «бредом реформаторства», которые были способны осуществлять массовые убийства, террор, геноцид – сюда входят Нерон, Гитлер, Гиммлер, Ежов. Берия, Сталин». Все это было бы патетически абсурдно и смешно, если бы не тот факт, что именно непоколебимая вера в мифологию душевной болезни и все то, что из нее проистекает, повлекла за собой бедствия, причиненные не только Медведеву, но и бесчисленным другим.

Чехов и Замятин достаточно давно понимали, что такое психиатрическое учреждение. Не столь давно это понял Валерий Тарсис – но не Жорес Медведев. Оказавшись лично жертвой этого медицинского преступления против человечности, он занимает позицию тех, кто его жертвой сделал – ведь он считает недобровольную психиатрию неправомерной пыткой не в отношении всех, кто ей подвергся, а только в отношении себя (и небольшого круга людей, которым он симпатизирует).

Более того, протесты русских интеллектуалов против психиатрического заточения Медведева, с таким восторгом поддержанные в западной печати, не столь обнадеживающи, как это кажется на первый взгляд. Поскольку, подобно Медведеву, авторы подчеркивают свою лояльность принудительной психиатрии. Чего они пытаются добиться – или так это выглядит – так это защитить человека из своей среды.

Среди протестовавших против госпитализации Жореса Медведева был Александр Солженицын. Он написал: «Пора бы разглядеть: захват свободомыслящих в сумасшедшие дома есть духовное убийство, это вариант газовой камеры, и даже более жестокий». (выделение Солженицына). Однако почему Солженицын возражает исключительно против психиатрического заточения здоровых? И что наделяет его уверенностью в том, что Медведев не был «безумен»? Представляется, что согласно законам о психической гигиене сообщества Массачусетс, Медведев подпадал под применимый стандарт «безумия», по которому человек должен быть «склонен вести себя так, чтобы явно нарушить установленные законы, обычаи, соглашения или мораль сообщества». В действительности, трудно вообразить себе кого угодно, кто не подошел бы под данный статут подлежащего госпитализации психически больного.

Было бы ошибкой объяснять это глупостью законодателей, составивших такие законы. Напротив, это доказывает их ум и дальновидность, поскольку туманность и всеохватность стандартов недобровольной психиатрической госпитализации служат поставленной цели – наделить дискреционной властью тех, кто исполняет законы о психической гигиене.

И в этом кроется несостоятельность достойного во всем остальном восхищения, призыва Солженицына. Что такого есть в понятии «психическое заболевание», что превращает человека, пораженного таковым, в подходящую жертву для преступлений против человечности? Если недобровольная психиатрическая госпитализация и «лечение» морально столь же неприемлемы, сколь и медицинские преступления нацистов, как они могут оказаться приемлемы по отношению к любому человеку, здоровому или больному, врагу или другу?

Иными словами, почему протест может быть направлен только против сожжения на костре людей, невиновных в ереси? Почему не распространять его также и против сожжения еретиков? Если мы видим, что недобровольные психиатрические вмешательства – это преступления, нам следует их упразднить. Если мы полагаем, что это лечение, то мы вынуждены проявлять бдительность в том, чтобы люди, которых подвергают этим мерам, в самом деле были «психически больны», и следовательно, заслуживали «помощи», столь заботливо им предоставляемой.

Призыв Солженицына, особенно фразы, в которых он высказан, однако, крайне важны. Странно, и удручает, лишь то, что он, а также журналисты и психиатры, его поддержавшие, не развивают аргумент до конца. Что они или не могут, или отказываются, увидеть поразительные сходства между прессой, контролируемой государством, и психиатрией, контролируемой государством. 

Когда государство контролирует прессу, как это имеет место в России, газеты печатают лишь то, что, граждане должны читать, по мнению государства. То, что люди желают читать сами, а государство этого не хочет, они или не могут получить, или должны читать в самиздате (копии книг, изготовленные самостоятельно).  То же самое происходит и с психиатрией. Когда государство контролирует психиатрию, как это имеет место в России, она назначает людям такое «лечение», которое они должны получать по его желанию. Если бы люди хотели получить психиатрические услуги для себя (но не для своих близких) по собственному выбору, им пришлось бы обращаться за ними в «самиздатную» психиатрию. Очевидно, что это невозможно по политическим причинам. Ведь вся психиатрия в тоталитарных государствах, и вся институциональная психиатрия – в нетоталитарных, состоит на службе у государства.

Более того, в заметном освещении со стороны западной прессы судьбы Жореса Медведева и других выдающихся русских, подвергшихся такому «лечению», а также протестов русских интеллектуалов  против этого, имеет место горькая ирония. Происходящее создает впечатление, будто такие психиатрические практики – это особенные искажения советской политической или психиатрической систем. Действительно, группы населения, которые американцы репрессируют с применением психиатрии, едва ли такие же, как те, которых репрессируют русские. Однако факты состоят в том, что американцы подавляют их больше, и подавляют подчас более жестоко, чем в России.

В психиатрических больницах США заключено приблизительно в три раза больше человек, чем в СССР. Эзра Паунд был в заточении тринадцать лет; Жорес Медведев – 19 дней. Джеймс Форрестол, Эрнест Хэмингуэй, Мэрилин Монро и Эрл Лонг – лишь немногие среди известных американцев, которых институциональные психиатры объявили сумасшедшими и поместили в сумасшедшие дома, тем самым помогая или их физическому разрушению, или духовному, или тому и другому. И где же были американские и британские Солженицыны, которые подняли бы голос в их защиту?

О советских ученых и писателях, по крайней мере, можно сказать, что они осознают инквизиторский альянс между (русским) государством и психиатрией, когда они его видят. Американские же писатели и ученые стоя аплодируют расправе, как если бы это была образцовая модель современного душевного лечения, как это заявляют ее вершители.

Скрытым за риторикой современной политики («капитализм», «коммунизм», «социализм», «демократия») и психиатрии («диагноз», «госпитализация», «лечение») остается простой и неизбежный вопрос:  что, в повседневной жизни гражданина, контролирует государство, а что – контролирует он сам? В России, государство контролирует найм на работу и поиски жилья, транспорт и медицину, промышленность и сельское хозяйство, образование и прессу. В Британии и Соединенных Штатах некоторые из этих областей по-прежнему находятся под личным контролем. Но не институциональная психиатрия: и в коммунистических, и в некоммунистических странах такие психиатрические вмешательства инициируются, продолжаются и прекращаются по воле институционального психиатра и его начальников.

Институциональная психиатрия, таким образом, представляет собой разновидность отношений клиента с экспертом, в которой что-то якобы делается ради клиента, в то время как на самом деле, ему это причиняют. Могло ли быть иначе? Если эксперт может посредством полицейской власти государства навязать себя и свои услуги клиенту, а клиент не вправе отвергнуть назначения такого эксперта – что ж, клиент попался.

В прежние времена такое учреждение, благосклонно воспринимаемое церковью и правоверным большинством, называлось «Инквизиция». В наши дни, такое же учреждение, благосклонно воспринимаемое интеллектуалами и наукой, называется – «движение за психическое здоровье».


рецензия на книгу Жореса и Роя Медведевых  "Кто сумасшедший?". Опубликовано в "New Society", 16 декабря 1971.

среда, 6 апреля 2016 г.

Предотвращает ли самоубийства психиатрическое “предотвращение самоубийств”?

отрывок из книги "Fatal Freedom"

Ответ на этот вопрос однозначен - нет, не предотвращает. Дело не только в отсутствии свидетельств в пользу понижения частоты самоубийств засчет недобровольных психиатрических мер по их предотвращению. Имеющиеся данные указывают, что эти меры данную статистику увеличивают. Покойный профессор психиатрии Джонас Робитчер мудро заметил: “бесплатные психиатрические услуги, особенно в ситуации, когда отсутствуют иные разумные меры помощи, соблазнительны... города, в которых предлагаются программы предотвращения самоубийств, к примеру, демонстрируют увеличение, а не падение уровня самоубийств... существует возможность, изученная недостаточно глубоко, того что услуги [по психиатрическому предотвращению самоубийств] в действительности, усугубляют патологию”.i
Группа исследователей рассмотрела опубликованные исследования по данной тематике и “пришла к выводу, что центры предотвращения суицидов не охватывают население с наибольшим риском и возможно, подталкивают людей с низкой степенью риска к данному действию”ii
Обнародованная в январском выпуске за 1998 год официальной газеты Американской психиатрической ассоциации “Сайкиэтрик ньюс” статья сообщает читателям, что “несмотря на десятилетия прогресса в развитии психиатрических препаратов, изменения показателей самоубийств за последние 25 лет были незначительны”.iii
Даже Эрвин Стинджел, один из наиболее известных защитников предотвращения суицидов, признал, что вместо понижения частоты суицидов, “триумфы научной медицины, напротив, склонны ее увеличивать”.iv
Стоит заметить, что программы предотвращения самоубийств порождают результаты, противоположные ожидаемым, не благодаря “триумфам научной медицины”, а вследствие ужасов и опасностей психиатрического лишения свободы, с ними связанных. Эрнст Хэмингуэй, Сильвия Плат и Вирджиния Вульф – лишь немногие из числа известных людей, чьи самоубийства были по крайней мере частично спровоцированы страхом перед психиатрическим лишением свободы и недобровольным психиатрическим лечением. Сама необходимость указывать на этот факт свидетельствует о предвзятом характере профессиональной литературы о самоубийствах и о бездумном принятии на веру благодетельности психиатрического принуждения, со стороны средств массовой информации.
Антонин Арто знал об этом лучше. Он писал: “Я провел в сумасшедшем доме девять лет и никогда не был одержим идеей самоубийства, но знаю, что каждый разговор с психиатром, каждым утром во время его обхода, пробуждали во мне желание удавиться от понимания того факта, что я не смогу перерезать ему глотку”.v
Не признавая в полной мере ведущей роли принуждения в том, что результаты усилий по предотвращению суицидов противоположны заявленным целям, L. D. Hankoff и Bernice Einsidler отмечают: единственная программа предотвращения самоубийств, “связанная со снижением показателя самоубийств … это телефонная служба, управляемая группой “Самаритяне” в Англии... Самаритяне подчеркивают, что их деятельность исключает любые возможности принуждения... даже перед лицом очевидного плана суицида со стороны клиента. Суицидальный индивид знает, что в результате его обращения к самаритянам не последует никакого посягательства на его свободу”vi

Тем не менее, большинство психиатров решительно защищают принудительное психиатрическое предотвращение самоубийств. Психиатрическая доктрина в том и заключается, что у психиатра имеется профессиональная обязанность “защищать пациента от его [суицидальных] желаний”.vii Это кредо неизбежно вытекает из понимания психиатром человека, намеренного убить себя, как чего-то вроде экзистенциальных сиамских близнецов, из которых один желает умереть, а второй- жить. Психиатр диагностирует у суицидального “близнеца” статус больного и неразумного, а у несуицидального – здорового и разумного; он заключает, что в помощи психиатра нуждаются оба. Первый - чтобы защитить его от болезни. Второй – чтобы защитить его от его самоубийственного близнеца. Далее он водворяет пациента в психиатрический стационар. Опьяненный делом предотвращения самоубийств, психиатр извращает знаменитое “Дай мне свободу, иль дайте мне смерть!” Патрика Генри в виде лозунга вроде “Дайте ему ( пациенту) принудительную госпитализацию, дайте ему препараты, дайте ему электрошок, дайте ему лоботомию, но не дайте ему выбрать смерть!” За счет столь радикального отрицания за другим человеком правомерности желания умереть, психиатр определяет стремления другого человека как отсутствие стремлений вообще. Результатом становится предельная инфантилизация и обесчеловечивание человека, склонного к самоубийству.

Интересно, что политические философы давно поняли и отвергли политическую версию такой аргументации как нечто поверхностное и своекорыстное, однако не решились критиковать или опровергать ее психиатрическую версию. Отрицание данной формы терапевтической тирании Исайей Берлиным не ново, но хорошо изложено. Он писал:

В ходе истории понятие позитивной свободы подвергалось еще более страшным искажениям. Кто распоряжается моей жизнью? Я. Я ли? Невежественный, растерянный, ведомый туда и сюда неконтролируемыми страстями и побуждениями... Существует ли во мне высшая, более рациональная, свободная воля, способная понимать, управлять страстями, невежеством и другими недостатками, уровня которой я смогут достичь только посредством процесса обучения и понимания, процесса, который может быть организован только теми, кто мудрее меня, кто заставит меня осознать мое истинное, “настоящее”, глубочайшее “я”, мою лучшую сущность? Таков широко известный метафизический взгляд... поскольку я сам, пожалуй, не достаточно рационален, то должен подчиняться тем, кто действительно рационален, тем, кто знает, что есть благо не только для него самого, но и для меня... Человеку может казаться, что он сломлен этими авторитетами, но это иллюзия: когда он вырастет и достигнет совершенно зрелого, “настоящего” “я”, то поймет, что если бы он был таким же мудрым, то сделал бы для себя то же самое, что для него сделали другие, будь я мудрее, когда я был в низшем состоянии...

В мире не было ни одного деспота, который не использовал бы этот метод аргументации в целях отвратительного угнетения во имя идеального “я”, которое он стремился создать своими собственными, возможно несколько жестокими и на первый взгляд (правда, на первый взгляд низшего эмпирического “я”) морально низкими, средствами. “Инженер человеческих душ”, используя выражение Сталина, обладает наилучшим пониманием … любая тирания, будь то тирания марксистского лидера, короля, фашистского диктатора, главы авторитарной Церкви, какого-либо класса, или государства, стремится к лишенному свободы “настоящему я” человека, и “освобождает” его для того, чтобы это “я” могло достигнуть уровня тех, кто раздает распоряжения. viii

В отсутствие такой критики терапевтического государства со стороны авторитетных политических философов, средства массовой информации и общество принимают на веру тезис, будто психическая болезнь – такое же заболевание, как, например, аппендицит. Пациент, погибший вследствие не предотвращенного самоубийства, уподобляется пациенту, умершему в результате воспаления аппендикса, оставленного без внимания, и следовательно, обязанность психиатра – предотвратить самоубийство, если потребуется, с применением силы. Не имеет значения, что психическое заболевание ни в чем не похоже на аппендицит; что добровольная смерть вследствие суицида вовсе не подобна недобровольной смерти от воспалившегося аппендикса; что если бы эти два состояния и были бы подобны, то психиатр не имел бы права лечить так называемого пациента без его согласия.
Утверждение, что “психическое заболевание подобно любому другому заболеванию”, особенно, когда его приводят в контексте предотвращения самоубийств, не опирается ни на на полученные на опыте подтверждения, ни на логическое обоснование тому, а почему мы, собственно, должны в это поверить. Его задача другая – подвести риторическое и моральное оправдание под уже установившуюся общественную практику.

Критическое рассмотрение судебных определений показывает, что предотвращение самоубийств не имеет с лечением и медициной ничего общего. Вместо этого, оно представляет собой “опеку и контроль”. Пример: родители молодого человека, совершившего самоубийство в период, когда он получал консультирование, подают в суд за причинение ущерба. Суд отказывает истцам, заявляя следующее: “Человек, как правило, не несет ответственности за действия другого, и не обязан защищать его от ущерба, если только не имеют место особые отношения опеки или контроля”ix
Психиатров признают ответственными перед законом за ущерб, который их пациенты причиняют себе, главным образом потому, что психиатры провозглашают свою обязанность осуществлять над пациентами контроль и опеку.
Пытаться не позволить человеку убить себя – не означает изощренных профессиональных действий, опирающихся на замысловатые навыки или познания. Как и во в всяком другом случае, когда нужно не дать другому человеку что-то сделать, исполнение задачи требует предоставить исполнителю почти неограниченную власть над субъектом, лишить субъекта средств и возможности убить себя и удерживать субъект в таком состоянии до тех пор, пока не станет “безопасным” отпустить его без риска того, что он себя убьет.
Очевидно, что на практике это невозможно. Поскольку это невозможно, психиатры
располагают практически неограниченной свободой применять самые разрушительные меры предотвращения суицида, которые только можно вообразить, при условии, что эти меры называются “лечением”. Авторитетный Американский учебник по психиатрии (издание 1959 года) одобряет лоботомию для “пациентов, если им угрожает инвалидность или самоубийство и никакой иной метод не представляется способным облегчить или восстановить их состояние”.x В издании 1974 года лоботомию сменило электрошоковое лечение в степени, достаточной, чтобы сломить волю индивида к самоубийству: “...мы защищаем его применение в первоочередном порядке для одного вида пациентов – возбужденных пациентов, как правило средних лет, обычно мужчин, проявляющих откровенные суицидальные намерения. Мы даем ЭСТ такому пациенту... ежедневно до тех пор, пока ментальное замешательство не возобладает над способностью пациента исполнить своё суицидальное стремление, и не ослабит его”.xi

Обычный человек, столкнувшись с термином “предотвращение самоубийств”, едва ли заподозрит, что психиатры наделены властью, а также бессердечием, требуемыми, чтобы исполнять такие меры к людям во имя предотвращения самоубийства

 
iJ. B. Robitscher, The Powers of Psychiatry, p. 130.
iiA. M. Jeger, “Behavior Theories and Their Application”, в: L.D. Hankoff, B Eisindler, eds., Suicide, p. 196; см. Также I. Trowell, “Telefone Services,” ibid., pp. 401-9.
iiiResearch and Clinical News, “Suicide Rates Have Not fallen Despite Better Psychotropics”, Psychiatric News, 16 January 1998
ivE. Stengel, Suicide, p. 13
vA. Artaud, “Van Gogh, the Man Suicided by Society” (1947) в: Artaud, Selected writings, pp. 496-97.
viL.D. Hankoff, B. Einsidler, “The Dialectics of Suicide”, в: L.D. Hankoff, B. Einsidler, eds., Suicide, pp. 415-16
viiP. Solomon, “The Burden of Responsibility in Suicide”, JAMA 199 (January 1967): 324
viii I. Berlin, “My Intellectual Path”. London, 2000.
ixNally v Grace Community Church, 47 Cal. #d 278(1988), p. 98. Выделение добавлено.
xS. Arieti, American Handbook of Psychiatry, vol.2, p. 1527
xiS. Arieti, American Handbook of Psychaitry, 2-nd ed., Vol 5, pp. 467-7

суббота, 7 февраля 2015 г.

PRIMUM NON COERCERE: частные услуги и общественная помощь

.
    


Кто платит трубачу, тот и заказывает музыку.

          Пословица
 
 Исторически, медицинский уход представлял собой частные услуги, которые врачи оказывали людям, обращавшимся к ним за помощью. Оплачивая услугу, получатель (“пациент”) делал выбор в пользу медицинского вмешательства, которое он желал получить от врача и на которое он тем самым выражал, хоть и неявным образом,  свое согласие. Именно это мы подразумеваем под частной или персональной медицинской помощью.

 С древнейших времен, однако, существовал и другой вид медицинских услуг. Примером таковых служит медицинская помощь, которую греческие рабовладельцы предоставляли своим рабам. В диалоге «Законы» Платон следующим образом противопоставляет эти две разновидности медицинской помощи:


 ... И вот не подметил ли ты, что врачи-рабы, хотя в городах болеют как рабы, так и свободные люди, лечат по большей части рабов, снуя повсюду и принимая их у себя в лечебницах? Никто из подобных врачей не дает своим пациентам-рабам отчета в их болезни да и от них этого не требует, но каждый из них, точно он все доподлинно знает, с самоуверенностью тирана предписывает те средства, что по опыту кажутся ему пригодными, вслед за чем поднимается и удаляется к другому больному рабу. Таким образом, он немало облегчает господину заботу о своих больных рабах. Врач же из свободных пользует и лечит большей частью людей такого же рода. Он исследует начало и природу их болезней, беседует с больным и его друзьями, так что и сам получает кое-какие сведения о тех, кого лечит; вместе с тем, насколько это в его силах, он наставляет больного и предписывает ему лечение не прежде, чем убедит в его пользе. Такой врач путем убеждения делает своего больного все более и более послушным eму и уж тогда пытается достичь своей цели, то есть вернуть ему здоровье. Так какой же из этих двух врачей применяет лучший способ лечения (то же можно спросить и об учителях гимнастики)? Кто лучше: тот ли, кто употребляет двоякий способ для достижения своей цели, или тот, кто держится одного способа, к тому же более сурового и худшего из двух возможных? 1


 Чем больше перемен, тем больше все остается по-прежнему. В большинстве государств сегодня некоторые люди получают медицинскую помощь со стороны государства в качестве социальной услуги, а другие сами приобретают ее для себя у свободного профессионального врача в качестве личной услуги. В рамках каждого из этих заведенных порядков помощи параметры сделки устанавливает плательщик.


 Развитие врачевания сумасшедших в частных сумасшедших домах Англии XVIII века ввело в отношения между врачом и пациентом новый элемент: принуждение безумца, то есть, использование санкционированного государством применения силы для предоставления «услуги», де-факто против воли пациента, однако де-юре, ради его блага. 2

С этого времени практика психиатрии непосредственно опиралась на принуждение. Более того, хотя столетие или два тому назад этот факт широко признавали, сегодня считается дурным тоном указывать на роль принуждения в психиатрии. Вежливым считается подчеркивать сходства между (договорной) практикой медицины и  (принудительной) психиатрической практикой. 

 Образный ряд и словарь «терапии» приобрели столь мощное влияние, что в эту ловушку угодили многие люди и организации. Я имею в виду термин «пользователи услуг», применяемый в отношении получателей принудительной психиатрической помощи, которые сами себя часто называют «выжившими» в психиатрии (psychiatric survivors). Бывший пациент психиатров должен быть либо первым, либо вторым.  «Выживший» не является «пользователем» тех мер, посредством которых ему удается пережить свои несчастья. Люди, попавшиеся в паутину наших войн с психическими заболеваниями и суицидом – это не «пользователи психиатрических услуг». «Пользователями психиатрических услуг» по праву могут называть себя другие люди – те, кто использует систему в своих личных целях, для того, например, чтобы ослабить уголовное наказание или избежать его. Называть людей, которых заключали в сумасшедшие дома и держали там, «пациентами» было издевательством над терминологией. Заточать людей в сумасшедших домах и называть их «пользователями» психиатрических услуг – такая же насмешка над терминами. В нормальном смысле слова, пользователь услуги – например, такси или телефона – выбирает и оплачивает то, чем он желает воспользоваться, и что он получает.



 Недавно по этому вопросу была опубликована статья под заголовком “Поощряя участие пользователей в предоставлении психиатрических услуг».3  Отметим, что человек, намеренно избегающий получения определенной услуги, пользователем не является. Вот настолько это просто. Другое типичное для прессы сообщение озаглавлено так: «Голоса пользователей: взгляд пользователей психиатрических услуг на больничную и социальную помощь» 4 
Из этой публикации мы узнаем, что «В целом, исследование показывает, сколь немногие пользователи услуг вовлечены в определение сути услуг, которые они получают». Это не мешает, однако, [авторам] претендовать на то, что недобровольно госпитализированные психиатрические пациенты «имеют голос». Как правило, они его не имеют. Если этому голосу дают звучать, то в весьма заглушенном виде. Пациенты психиатров долго страдали от извращений языка медицины. Усугубление этих извращений не восполнит их страданий и не облегчит их тягот.
 
На протяжении многих лет я получал поток писем и посланий по электронной почте от бывших психиатрических пациентов. Вот типичный пример:

Я – аспирант по психологии. Несколько месяцев назад меня недобровольно поместили в психиатрическое отделение обычной больницы. Я чувствовал себя подавленным; в поисках поддержки, я позвонил родителям и сказал, что подумываю о самоубийстве. Они немедленно известили полицейских, которые приехали ко мне домой, надели на меня наручники и отвезли  в местное психиатрическое учреждение. Там меня посадили в холле, посреди пациентов-психотиков. Я пробыл там пять часов, пока психиатр не осмотрела меня. Проговорив со мной около десяти минут, она решила что “в моих наилучших интересах” будет поместить меня в психиатрическое отделение. Естественно, я возражал, так как считал, что вырывание меня из  повседневной жизни причинит мне больше вреда, чем пользы. Она, однако, не проявила соучастия и отправила меня обратно в холл. Я просидел там более 12 часов, на протяжении которых она фланировала мимо меня несколько раз, даже не взглянув в мою сторону. Когда меня доставили в психиатрическое отделение, то поместили в одну комнату с активно психотичной женщиной. Здесь меня продержали все выходные, и ни один сотрудник больницы не подошел ко мне и не спросил, а почему собственно я чувствую себя в депрессии. Мне предложили селексу (антидепрессант) и я принял ее только после того, как медсестра сообщила, что отказ принимать лекарство расценят как “резистентность” и это отложит мою выписку. От селексы мне стало так плохо, что я едва мог подняться с постели. Хотя дежурный психиатр видел мою реакцию на препарат, он и не подумал о снижении дозировки или смене препарата. Утром в понедельник я встретился с психиатром, и он сказал, что я останусь в больнице. Я спросил, каким образом он пришел к такому заключению, учитывая, что он не общался со мной с того момента, когда я поступил в больницу. Он ответил: “У меня имеется опыт”. Далее он сказал, что у меня есть “проблема контроля” - я отказываюсь передать контроль над ситуацией персоналу больницы. Я был шокирован. Никогда прежде мне в голову не приходило того, что цель психиатрической помощи – отобрать контроль у пациента.  Очевидно, что пациентов, которые задают вопросы, считают наглецами. Наконец, спустя пять дней после моего поступления меня освободили из больницы... я подавлен еще сильнее, чем до госпитализации, вследствие шока от опыта, полученного в системе охраны психического здоровья”.

Кто этот молодой человек – “выживший”, пользователь или просто жертва “систему охраны психического здоровья”? Я давно настаивал на том, что заключение в психиатрической больнице – это лишение свободы, что психические заболевания – это фиктивные болезни, и что психиатрическая система представляет собой не правомерное ответвление медицины, а ублюдочную отрасль правоприменения. 

Целью моей критики, рассматривая недобровольную психиатрию в качестве учреждения, сходного с недобровольным трудом, было упразднение психиатрического рабства, а не  “реформа” такового или замещение его “лучшей” системой. Неудивительно, что такой взгляд не снискал поддержки со стороны профессиональных кругов. Напротив, на протяжении последних пятидесяти лет мы наблюдали расширение и распространение принудительных психиатрических практик из закрытых коридоров психбольниц во все закоулки современного общества.4 


 ***

 На протяжении тысячелетий принцип  “Primum non nocere” (прежде всего, не навреди) служил адекватным нравственным руководством для врача в его отношениях с пациентом. Это правило работает до тех пор, пока пациент и врач согласны в том, что считать ущербом, а что считать помощью. Оно перестает действовать, когда стороны утрачивают согласие. Оно утрачивается полностью, когда доктор определяет свое вмешательство как терапию, пациент – как пытку, и если доктор наделен обязанностью и властью налагать свое вмешательство на пациента вопреки желанию последнего. Именно это произошло в момент,  когда врачеватели ума (психиатры) заменили врачевателей души (священников), получив от государства полномочия лечить “безумных” людей как умственно неполноценных, решая за них, что именно будет отвечать их наилучшим интересам. С этого времени принцип “Не навреди” стал источником непрекращающейся серии  душераздирающих трагедий – медицинской, правовой, экономической и социальной. Психиатрам требовалось ограничение принципом “primum non coercere” (“Прежде всего, не принуждай”). Они не получили такового, и трагическая история психиатрии продолжается. 


 Жизнь – это страдание. Страдание реально. Психическое заболевание – нет. Вот одна из причин того, что психиатрическая помощь столь неизменно оборачивается причинением ущерба так называемому душевнобольному. Другая причина этого в том, что с психиатрическим пациентом - предположительно, больным человеком – всегда обращались как с заключенным, а не как с пациентом. В 1889 году Карл Вернике, один из родоначальников нейропсихиатрии, отметил: “медицинское лечение   душевнобольных начинается с ущемления их личной свободы, что делает необходимым присутствие врача, который, в наиболее неоотложных случаях, посредством своего экспертного медицинского свидетельства помещает больного, против его воли и при помощи принудительных мер [Zwangsmitteln], в закрытое учреждение или заключает его у себя [врача] в доме.  Закон в цивилизованных государствах, рассматривающий защиту права личности на свою личную свободу  в качестве первостепенной обязанности, может доверить такую власть только квалифицированным врачам.”5  


 Свобода и ответственность - ключевые нравственные понятия политического и философского дискурса. Что эти слова означают? В классическом либеральном (либертарианском) смысле, человек свободен, если он не находится под принуждением, исключая принуждение со стороны представителей государства, единственных исполнителей узаконенного насилия. В 1891 году Верховный суд США постановил, что “ни одно право не является более священным, или более тщательно охраняется законом, чем право каждого человека на обладание и контроль своей собственной личности, в отсутствие ограничений или вмешательства со стороны других... право на собственную личность можно назвать правом на полную личную неприкосновенность: правом оставаться в покое, самому по себе."6
Сегодня такой взгляд считается устаревшим, не соответствующим нуждам современного человека в обществе массовой культуры.

 С современной либерально-этатистской точки зрения, человек свободен лишь тогда, когда он владеет минимальными ресурсами. Сэр Уильям Беверидж (1879-1963), один из основателей британского государства всеобщего благополучия, изложил это следующим образом: “Свобода подразумевает больше, чем свобода от произвола со стороны Правительств. Она означает свободу от экономического подчинения Нужде, Убожеству и другим общественным порокам... голодающий человек не свободен, потому что пока он не накормлен, он не в состоянии подумать ни о чем, кроме утоления неотложных физических нужд... он сведен с положения человека до положения животного.” 7


 В прошлом такая благотворительная помощь, когда это происходило,  предоставлялась добровольно, в качестве нравственно-религиозной обязанности со стороны семьи, церкви или общины. Сегодня,  в коммунистических экономиках, где государство владеет всем и производит все, а равно и в капиталистических экономиках, где государство не владеет ничем, не производит ничего и существует на налоги, “благополучие” предоставляется правительствами,“волей народа”  уполномоченными принуждать того, кто не голодает, кормить голодающего.  Если “охрана душевного здоровья” рассматривается в качестве услуги, в которой в наибольшей степени нуждаются люди, менее всего желающие или способные обеспечить ее для себя, начинаются массовые злоупотребления институциональной психиатрии. 



 Претендуя на то, что “психические заболевания – такие же заболевания, как любые другие”, психиатры настаивают на том, что основополагающие понятия медицинской и психиатрической практики - одни и те же. Это не так.

Предположение, что человек, потерявший некоторые умственные или физические способности, более не является свободным субъектом, существующим в пределах норм морали и следовательно,  нуждается в освободительно-медицинских услугах психиатров, представляет собой психиатрическую фикцию, основанную на веровании, что человек, “утративший разум”, по факту также утратил и свободу воли. Следовательно, он нуждается в помощи со стороны государства  в том, чтобы восстановить свою свободу. Эта семантическая гимнастика  превращает отнятие у психиатрического пациента его свободы в освобождение его от “болезни”.

Что ж,  давайте продираться сквозь туман. “Сумасшедший, - говорил Г. К. Честертон, - это не тот, кто утратил разум. Сумасшедший – это человек, утративший все, кроме разума”. Взрослый человек, не виновный в совершении преступления, но тем не менее, ограниченный законом в своих поступках, порабощен, а не свободен. В современном мире единственные, кто наделен властью порабощать таких людей – это психиатры при сотрудничестве судей и судебной системы. Единственное средство против рабства любого рода составляет, и всегда составляла, свобода. Только свобода облегчит существование как раба, так и рабовладельца, чье порабощение хорошо понимали во времена так называемого рабства, но вовсе не понимают в наши дни психиатрического рабства - возможно, потому, что не называют его своим именем. Единственное решение для этой разновидности санкционированной законом формы  господства и подчинения также представляет свобода: “пациента” - от его “врача”, а психиатра – от его обязанности принуждать, контролировать своего так называемого пациента, а также быть в ответе за него.  Этот освободительный императив побуждал к действию британских и американских аболиционистов в прошлом, и он должен побуждать к действию психиатрических аболиционистов нашего времени. 



Дабы читатель не пришел к заключению, что я ломлюсь в открытую дверь, и что психиатрическое принуждение стало ныне столь редким, что внимания, которое уделялось ему в прошлом, оно не заслуживает, стоит рассмотреть нижеследующие сведения.  Салли Сэтел, психиатр из Йельского университета, выдающийся эксперт по зависимости и защитник психиатрического принуждения заявляет: “Для зависимых, сила – лучшее лекарство”.8 

Мэсиа Гойн, бывший президент Американской психиатрической ассоциации, поясняет: “Мы можем заключать договора со строителями, страховщиками и продавцами автомобилей, но не с пациентами”. 9 С психиатрическими пациентами  “мы”, психиатры, должны использовать принуждение; а если мы его не используем, то можем предстать перед судом по обвинению в профессиональной небрежности. Пожалуй, наиболее известным защитником широкого использования недобровольных психиатрических вмешательств  является психиатр Э. Фуллер Торри, учредитель Центра по адвокации лечебных мер (TAC) - некоммерческой организации, нацеленной на упразднение законных и клинических препятствий для лечения острых психических заболеваний.  Первоначально центр был частью Национального союза психического здоровья (National Alliance on Mental Illness, NAMI). Центр добивается принятия законов, допускающих недобровольное амбулаторное направление на лечение (Assisted Outpatient Commitment, AOC)  в отношении лиц, которые, в силу симптомов неизлеченного острого психического заболевания или становятся опасны, или нуждаются в лечении и неспособны вынести адекватное суждение касательно лечения. Согласно веб-странице организации, центр отстаивает “уничтожение правовых и клинических барьеров для своевременного и гуманного лечения американцев, которые отказываются от помощи,
 с диагнозами острых психических расстройств”. TAC стремится распространить недобровольное лечение на людей с острыми психическими расстройствами, не желающими получать таковое. По их мнению, существующие федеральные законы и законы штатов  затрудняют лечение людей с психическими заболеваниями, в наибольшей степени рискующими стать бездомными, попасть под арест, насилие, госпитализацию или совершить самоубийство.10

 Библия не однажды напоминает нам: "Ибо не переведется нуждающийся на земле; поэтому я и повелеваю тебе, говоря: раскрыть ты должен руку брату твоему, бедному твоему и нищему твоему в земле твоей”.  Все народы и общества сталкивались с этим вызовом – как будет наилучшим образом поступить в отношении, назовем это так, “проблематичных людей”. В восемнадцатом веке, главным образом вследствие Просвещения, возросшего влияния науки и отделения церкви от государства,  западные государства решили занести таких людей – которых не объединяло ничего, кроме того, что их считали нежелательными и создающими проблемы – в душевнобольные, и поручить уход за ними, их принуждение и излечивание, определенным представителям медицинской профессии. Это стало само по себе величайшей ошибкой, а также источником множества других, проистекавших из нее  ошибок. В результате мы имеем дело с социальной реальностью психического заболевания и его всеохватывающих полутонов: психиатрические диагнозы, выдаваемые за медицинские заболевания; группы людей, авторитарным образом объявленных “психически больными пациентами”, которых, невзирая на то, что продемонстрировать наличие заболевания у них невозможно, зачастую признают “опасными для себя или окружающих”;  законное разграничение общества на два класса людей, здравомыслящих и безумцев; предрассудок, согласно которому здравомыслящие – субъекты, действующие в границах морали, и следовательно,обладающие правами и ответственностью, которых не имеется у безумцев или которых они лишены должным образом. В последние годы [этот предрассудок] дополнили выдающимися исключениями и дополнениями. При таких делах исправление изначальной ошибки едва ли вероятно в обозримом будущем.
Отношения между людьми строятся на двух опорах – сотрудничестве и принуждении. Сотрудничество требует взаимного уважения и экзистенциального равенства, и это условие совместимо с экономическим, когнитивным или социальным неравенством. Принуждение – это угроза применить силу для того, чтобы добиться подчинения со стороны другого. Если оно санкционировано законом, мы называем его “правоприменение”. Если оно обосновано медициной, мы называем его “терапией”. Если нет ни одного, ни другого, мы называем его “преступление”. Если мы принуждаем индивида, мы не можем ему помочь теми способами, которые требуют его сотрудничества. Господство над взрослым унижает его и умаляет его достоинство. Обещание освободить невиновного в преступлении взрослого, заключенного в психиатрическом учреждении, при условии, что он подчинится нашей нежелаемой им “помощи”, усугубляет уничижение. Он справедливо ожидает того, что сперва его освободят, а затем он решит, в помощи какого рода он нуждается и какой он хочет, если она вообще нужна ему. Психиатры упорствуют в преданности противоположному принципу. Сначала, они желают принудить так называемого пациента, дабы “восстановить” его способность к пониманию. Затем, если пациент соглашается на услуги того вида, которые предлагает врач, они готовятся признать его  здравомыслящим и “лечить” его так, как если бы он согласился на лечение добровольно. Это довольно неприглядная игра слов.
Люди зачастую объявляют о том, что принуждают Другого лишь для того, чтобы удовлетворить  не свои собственные потребности, а его нужды, которые он сам удовлетворить не может в силу целого ряда действительных или надуманных причин. Родители, священники, политики и психиатры, как правило, принимают этот патерналистский подход к заявленным получателям благодеяний. Термин подразумевает, что прототипом этого заявляемого как проявление альтруизма отношения господства-принуждения является связь между родителем и ребенком. Признание того факта, что родители иногда обязаны применять силу, чтобы защищать детей, и что такое применение силы морально оправдано, не убеждает нас в том, что родители действуют таким образом исключительно ради наилучших интересов ребенка: они могут при этом защищать и свои интересы, или интересы ребенка и родителя могут быть переплетены между собой столь тесно, что различение не имеет значения.  Как бы то ни было, нам не следует забывать о том, что взрослые – даже незрелые, нерациональные, или «безумные» взрослые – это не дети. Якобы альтруистическое принуждение протестующих против этого дееспособных взрослых должно всегда вызывать у нас подозрения.
В качестве общественно-политической проблемы, зависимый статус взрослых – относительно недавнее явление. В отдаленном прошлом зависимых людей поддерживали семейства, или они погибали. В более недавние времена взрослых зависимых индивидов, называемых попрошайками, бродягами, нищими, праздношатающимися и так далее – общество отторгало или предавало их своей собственной судьбе. Затем их стали называть «бездомными и душевнобольными». Теперь у нас имеются  «получатели услуг». Как бы ни менялись у нас модные эвфемизмы и дисфемизмы, железный закон природы и экономики остается в действии: кто платит трубачу, тот и заказывает музыку.
Как бы ни менялись диагнозы, назначаемые взрослым зависимым лицам, большая часть усилий улучшить их состояние со времен Просвещения основывалась на своекорыстном интересе благодетеля, замаскированном под проявление филантропии. Джеймс Фицджеймс Стивен, величайший юрист викторианской эпохи, предупреждал об  опасности этого благочестивого самообмана: Благотворительность постоянно культивируется филантропами ценой скромности, правдивости и учета прав и чувств других людей, поскольку самим фактом того, что человек посвящает себя сознательным усилиям сделать других людей счастливее и лучше, чем они сейчас, он утверждает, что лучше, чем они, знает, каковы необходимые составляющие элементы счастья и добродетели. Иными словами, он ставит себя в вышестоящее над ними положение руководителя.11 

Ни у кого, включая меня, нет решения «проблемы» (если таковая имеется) зависимости взрослых людей, особенно если зависимого человека обозначают как пациента, «имеющего» заболевание, и лечат.  Я, однако, убежден в том, что принуждение компетентных взрослых из-за того, что они зависимы или им приписывают «опасность» в попытке сделать их более здоровыми, производительными или добродетельными лишает их свободы, ущемляет их достоинство, и в силу этого абсурдно экономически и морально несостоятельно.


 ***
ссылки
1. 
Платон. Законы. М.: "Мысль", 1999
2. Tait, L. and Lester, H., Encouraging user involvement in mental health services. 2005. Advances in Psychiatric Treatment, 11: 168-175. 
3. Rose, D. and Thomas, P., Users' Voices: The Perspective of Mental Health Service Users on Community and Hospital Care. The Psychiatrist, 2002. 26: 118-119.
4.  Szasz, T., Liberation By Oppression: A Comparative Study of Slavery and Psychiatry. 2002. New Brunswick, NJ: Transaction Publishers.
5. Wernicke, C., Zweck und Ziel der Psychiatrischen Kliniken (The function and purpose of the psychiatric institution). Klinisches Jahrbuch, 1889. 1: 218-223. My translation.
6. Union Pacific Railway Co. v. Botsford. 1891. 141 U.S. 250, 251.
7. Beveridge, W. Why I Am a Liberal. 1945. Herbert Jenkins: London, p. 9.
8. Satel, S. For Addicts, Force Is the Best Medicine. Wall Street Journal. 1998. January 6.
http://www.sallysatelmd.com/html/a-wsj10.html
9. Goin, M. From the President. The “Suicide-Prevention Contract”: A Dangerous Myth.  Psychiatric News. 2003. 38: 3 & 27 (July 18).
http://pn.psychiatryonline.
org/cgi/content/full/38/14/3
10. Treatment Advocacy Center, ttp://en.wikipedia.org/wiki/Treatment_Advocacy_Center
11. Stephen, Sir J. F., Doing Good [1859], in Liberty, Equality, Fraternity .
1873.  Cambridge: Cambridge University Press, pp. 302-303.


пятница, 25 октября 2013 г.

По дороге в терапевтическое государство

рецензия на книгу Валерия Тарсиса “Палата № 7”

Валерий Тарсис – литературный критик, писатель и переводчик.    В 1960-м году он переслал английскому издателю рукопись, в которой едко критиковалась жизнь в хрущевской России. Этот текст, озаглавленный “Сказание о синей мухе”, вышел в октябре 1962 года в Англии под псевдонимом Иван Валерий. В действительности, Тарсис не хотел пользоваться псевдонимом, и сам он в России не делал секрета из того факта, что передал рукопись для издания за границей. В августе 1962 года, спустя два месяца после появления “Сказания о синей мухе” в Лондоне, Валерий Тарсис был арестован и помещен в московскую психиатрическую больницу имени Кащенко. Вскоре новости о его судьбе дошли до Запада, и в февральском номере “Обсервер” 1963 года о нем появилась статья, подготовленная британским журналистом Эдвардом Крэнкшоу. В марте Тарсиса освободили.

Палата № 7 представляет собой отчет Тарсиса о том, что с ним происходило в “лечебнице для душевнобольных”. Он написал ее вскоре после освобождения, а летом 1964-ого года переправил в Англию. Главный герой этой автобиографической повести, русский писатель Валентин Алмазов, арестован и помещен в психиатрическое учреждение по тому же самому обвинению, что и Тарсис. Он удерживается в знаменитом русском сумасшедшем доме “Канатчикова дача” - расхожее название психбольницы имени Кащенко, и освобождают его после протестов на Западе.

Таковы, в кратком изложении, сюжет “Палаты №7” и канва событий, которые за ними стоят.
Что мы можем вынести из нее?

Я просмотрел много американских и английских комментариев к этой книге. Все они рассматривают ее исключительно как произведение, посвященное политической критике режима. Почти за год до американского издания книги такое истолкование предложил С. Л. Залзбергер в выпуске “Нью-Йорк Таймс” за 28 октября 1964 года:

“Хрущев... сражается с писателями, под влиянием его реформ оживившимися в достаточной мере, чтобы требовать полной свободы. Хрущев нанес ответный удар, ограничив несколько самых смелых голосов – но не в тюрьмах или концлагерях, а в психиатрических учреждениях и санаториях".

Кратко обозрев книгу и отметив, что “материальные условия в палате № 7 не слишком плохи... все, чего им [“пациентам”] недостает – это свобода”, Залзбергер делает вывод:

“Рассматривая эту странную книгу, остается гадать, способна ли система, создавшая при Хрущеве Палату № 7 в качестве заведения, расположенного на полдороги к тюрьме, так или иначе повлиять на самого Хрущева. Во времена Сталина политическое падение заканчивалось в пыточной камере, камере смертников или сибирском лагере за колючей проволокой. Хрущев, к его чести, практически покончил с этим...”

Предположение, что Палату № 7 следует рассматривать как политический комментарий в отношении современного советского общества, развивает Элиот Грэхэм. Тарсис стремился опубликовать палату № 7 на Западе, пишет Грэхэм, “потому что хотя советское правительство заявляет, что политзаключенных в Советском Союзе нет, практика помещения неудобных граждан в сумасшедшие дома, как представляется, распространилась широко, и это шокирует тем более, что подобное можно проделать с человеком без суда, а срок его заключения неограничен”.

На мой взгляд, данные комментарии не отражают глубоких уроков, которые содержатся в этой книге. Что мы обнаруживаем, рассматривая ее как описание психиатрической госпитализации – в данном случае, разоблачение советской психиатрической системы? Эту же самую претензию – что их лишают свободы необоснованно и несправедливо – высказывают люди, помещаемые в сумасшедшие дома по всему миру. Как мы решаем, справедливо такое утверждение или нет?

Ирония Палаты № 7 ускользнет от тех, кто не поставит на место Валерия Тарсиса немца, француза или американца. Допустим, американский поэт помещен в психиатрическую больницу, но при этом заявляет, что он здоров. Кто ему поверит? Валерий Тарсис пробыл в заключении шесть месяцев; Эзра Паунд – тринадцать лет.

Наша логика в отношении недобровольной психиатрической госпитализации очевидно такова: если русский помещен в учреждение для сумасшедших, это потому что он здоров, но слишком сильно любит свободу. Если американец помещен в учреждение для сумасшедших, это потому что он безумен, а свободу любит столь мало, что лишая его свободы, мы предоставляем ему “терапевтическую среду”. “Вот единственный суд, - провозглашает судья в Чикаго, - в котором подсудимый выигрывает всегда. Если его освобождают, это значит, что он здоров. Если его госпитализируют, то это для его же собственного блага”. Пожалейте бедных русских, лишенных таких гарантий “гражданских прав душевнобольного”!

В действительности, замечания Тарсиса о психиатрии и психиатрах куда более глубоки и беспощадны, чем его наблюдения о советском обществе или о советской политической системе. Вот несколько примеров.

Главный герой, Алмазов, силой доставлен в больницу. “Утром главный московский психиатр допрашивал Валентина Алмазова. Именно допрашивал, как следователь преступника. В кабинет к нему Алмазова привел стражник, который во время допроса оставался за дверью. Янушкевич даже и не пытался делать вид, что он разговаривает как врач с больным, он даже не упомянул о болезни, видно, привык уже к тому, что он полицейский. Упитанный, розовощекий, самоуверенный, он снисходительно поглядывал на Алмазова...»

Вот как сам Алмазов видит эту ситуацию: «...я вас врачом не считаю, человеком еще меньше. Ваше заведение вы можете называть больницей, но я его считаю тюрьмой, куда меня бросили, как это водится у фашистов, без суда и следствия. И если вы не хотите скандалов, то давайте условимся. Я — узник, а вы — мой тюремщик. Никаких разговоров о медицине, здоровье, родных не будет. Никаких лекарств, исследований. Ясно?»
Очевидно, у Алмазова отсутствует адекватная самооценка: бедняга даже не понимает, что он болен!

Далее следует красноречивый диалог между Алмазовым и профессором Штейном, одним из самых неприглядных психиатрических персонажей в больнице:
« — Ну что ж, давайте знакомиться, Валентин Иванович, — с напускной развязностью начал Штейн. — Меня зовут Абрам Григорьевич. Расскажите, как вы попали сюда, как заболели.
Алмазов посмотрел на Штейна исподлобья таким уничтожающим взглядом, что тот даже заерзал на диване.
Знакомиться с вами у меня особенной охоты нет, но вынужден. А привезли меня сюда полицейские. Здоровье у меня отличное, а ваша задача расстроить его. Предупреждаю, это вам не удастся.
Неважно, как вы сюда попали. Но имейте в виду, что здоровые сюда не попадают.
Точно так же говорили чекисты на допросах. Невинные не могут попасть в советскую тюрьму, — говорили они, — а тот, кто это утверждает, — антисоветский человек. Значит, ему место в тюрьме... Ну, а теперь сталинские тюрьмы заменены сумасшедшими домами».
Будет ошибкой полагать, что Палату № 7 населяют исключительно политические диссиденты. Многие среди узников – обычные люди, вроде пожилого мужчины, который преграждал дорогу сексуальным аппетитам своей супруги. Врач-психиатр Анна советует своей подруге Татьяне: 
Дело очень простое. Напиши нам в диспансер заявление, что муж, который значительно старше тебя и уже страдает импотенцией, устраивает тебе бесконечные сцены ревности и даже грозит. 
— Да, он однажды кричал: «Я тебя убью...»



Я был удивлен и даже обрадован взглядами, которые Тарсис вкладывает в уста профессора Нежевского. Профессор Нежевский – пожилой психиатр, которого коробят полицейские методы его советских коллег. Он говорит французскому психиатру Рене Жийяру: “Я несколько раз пытался говорить в министерстве о ваших методах лечения, но там и слушать не захотели. ... у вас избегают применения лекарственной терапии, в лечебницах запрещается строжайше всему персоналу произносить слово «больной», вы лечите, только изменяя образ жизни пациента: полная свобода время препровождения, передвижения...»
Жийяр отвечает:  
Значит, вы только ограничиваетесь таблетками счастья? 
— Да, таблетки счастья, как вы их метко назвали, — все эти аминодины, анадаксины и прочая муть, на которою наши эскулапы молятся.  

И так до тех пор, пока в конце концов, Жийяр не произносит:  
Принудительное лечение — это варварство, дикость, и мы на это никогда не пойдем. В нашей жизни есть, конечно, темные места, но на свете без теней не обойдешься. Всякое насилие отвратительно. Особенно идейное, душевное». 

В день, когда я пишу эти строки, отчасти в ответ на демонстрации Конгресса расового равества и молодежи, сжигающей свои призывные билеты, Уильям Уолш, мэр Сиракуз, предложил «законодательную программу из шести пунктов, нацеленную на снижение преступности и гражданского неповиновения среди молодежи ...» Уолш требует, чтобы «центр по исследованию и лечению несовершеннолетних делинквентов включили в новый, планируемый здесь центр психического здоровья стоимостью в несколько миллионов долларов». 

Нет, палата №7 имеет место не только в Москве. Не является она и недавним изобретением. Психиатрические меры были с нами столетиями. Наследие процессов над ведьмами, они представляют собой одно из проявлений перехода — в западных обществах — от теологического к светскому, и от магического — к «научному» методам социального контроля. Однако только после создания в современных обществах обширной психиатрической бюрократии недобровольная психиатрическая госпитализация стала одной из главных полицейских сил власти современного государства. Приписывать это зло только коммунизму или только капитализму было бы чрезмерным упрощением ситуации и бегством от проблемы.

И действительно, обращаясь к чеховской Палате № 6, Тарсис признает, что понимает это. Чехов, сам будучи врачом, главным героем сделал не пациента, а психиатра — доктора Андрея Ефимыча. Доктор, как честный человек, вскоре понимает что не сможет вынести задачу, за которую он поневоле взялся. Затем он совершает смертельную ошибку, вступив в беседу с пациентом — как будто с сумасшедшим такое возможно! Следует драматическая развязка: психиатра объявляют безумным, помещают в отделение, и после избиения смотрителем он умирает от удара. До того, как его объявили сумасшедшим, чеховский психиатр говорит следующее:  


«Я служу вредному делу и получаю жалованье от людей, которых обманываю; я нечестен. Но ведь сам по себе я ничто, я только частица необходимого социального зла: все уездные чиновники вредны и даром получают жалованье... Значит, в своей нечестности виноват не я, а время... Родись я двумястами лет позже, я был бы другим». 

Чтобы не упустить смысл Палаты №7, небходимо понимать два факта. 1. Ни недобровольная психиатрическая госпитализация, ни ее политическое применение или злоупотребление ею не были изобретены Советами. 2. За недобровольной госпитализацией скрывается фундаментальная логика, принятая по всему миру несколько столетий тому назад и широко признаваемая поныне. Согласно ей, «гуманно» и «полезно» лишать человека свободы — то есть, права, второго по значению, следом за правом на жизнь — на основании «душевного заболевания» (или потому, что такое «заболевание» делает его «опасным для себя и окружающих»); коль скоро это так, остается единственный вопрос — определить что такое психическая болезнь и как она устанавливается, или кто собственно болен.

Так, объясняет Тарсис, «было общепризнанно, — руководителями, врачами, идеологами, писателями, — что если человеку не мил социалистический рай, он — сумасшедший и его надо лечить». Каждое из современных государств на протяжении последних полутораста лет выработало собственные теории и определения безумия. Именно в этом политический и психиатрический анализ Палаты № 7 должны прийти к одному и тому же: к лучшему пониманию светского общества, его бюрократий и методов социального контроля, и среди них — институциональной психиатрии.  

Список известных людей, лишенных свободы при помощи психиатрического заточения, занял бы несколько страниц. Среди них были государственный секретарь Форрестол, губернатор Эрл Лонг, генерал Эдвин Уокер, Эзра Паунд, Эрнст Хэмингуэй и Мэри Тодд Линкольн в США; в Германии — Марга Крупп, жена Фрица Круппа, госпитализированная Кайзером за шум, поднятый ее жалобами в отношении гомосексуальных оргий мужа; в Австро-Венгрии — Игнац Земмельвейс, открыватель родильной горячки, оскорбивший коллег и общественность высказыванием взгляда о том, что эта болезнь вызывается грязными руками врача. 

Совсем недавно люди верили, что рабство — хорошее установление, при условии что порабощению подвергаются те кто надо; в исторической последовательности, кем надо были побежденные на войне, затем язычники, затем негры. В конце концов, человечество пришло к выводу, что рабство — основополагающее преступление против человека, кого бы ни заносили в класс рабов, и по какой бы причине этого ни делали. 

Я считаю недобровольную психиатрическую госпитализацию таким же основополагающим преступлением против человека. Ни одному взрослому человеку роль «больного» не должна быть навязана силой государственной власти. Единственное отклонение, в котором правительство должно быть способно обвинить человека — это нарушение закона. И когда его обвинили таким образом, он разумеется должен обладать всеми гарантиями, которые предусмотрела Конституция. 

Много лет назад Бертран Рассел предсказал, что что коммунистический Восток и свободный Запад начнут сближаться под давлением сил коллективизма, и будут сближаться до тех пор, пока разница между ними не станет неразличима. Спустя годы Оруэлл предупреждал о таком бесславном будущем в «Скотном дворе». 

Последний параграф книги звучит так: 

«Двенадцать голосов злобно перебранивались, отличить, какой из них чей, было невозможно. И тут до животных наконец дошло, что же сталось со свиными харями. Они переводили глаза со свиньи на человека, с человека на свинью и снова со свиньи на человека, но угадать, кто из них кто, теперь было невозможно».

Природа «машины», сводящей воедино человека и свинью, представляется очевидной — это современное государство, будь оно полицейским государством Востока или бюрократическим государством Запада. 

Вытесняя «личное счастье» человека «общественным», современные общества стремятся отлучить индивида от полиса, таким образом лишая его права голоса при решении любых вопросов, за исключением его самых обыденных интересов. Результатом становится человек, лишенный политики. Стоит ли, в таком случае, удивляться тому, что современный «психологический человек» интересуется психическим здоровьем куда больше, чем свободой? Так личность становится все меньше и меньше гражданином, и все больше и больше — пациентом.  

Очевидна, однако, не только роль современного массового бюрократического общества как апарата, который деполитизирует человека. Ясно также, что институциональная психиатрия — его важная деталь. Русские называют ее «Палата № 7» или «Канатчикова дача». Мы называем ее государственная психбольница или центр душевного здоровья. Вот так тоталитарная тирания и народная (неконституционная) демократия стремятся навстречу друг другу - в терапевтическом государстве. 

Впервые опубликовано в  New Republic, 11 Dec. 1965