четверг, 26 июня 2008 г.

Лечебные меры без заболеваний

С психиатрически корректной точки зрения, психические болезни «подобны телесным заболеваниям»; на самом деле, они авторитетно заявлены в качестве «заболеваний мозга». Истина состоит в том, что они таковыми не являются.

В медицине имеются заболевания, и для них иногда имеются лечебные меры. В психиатрии заболеваний нет, однако всегда имеются лечебные воздействия, то есть, процедуры, объявленные «терапиями» для категорий, представляющих собой диагнозы. Дисаналогия между заболеванием тела и психическим заболеваним порождает много путаницы, в которой, пожалуй, наиболее значительным является ложное верование в то, что антипсихотические препараты действуют аналогично антибиотикам и антигипертензивным лекарствам.

Имеются объективные критерии для того, чтобы определить, страдает ли человек, скажем, острой формой гонореи. Это делает разумным ставить вопрос о том, эффективен ли пенициллин против гонореи. Бессмысленно, однако, ставить вопрос о том, эффективен ли антипсихотик, такой как зипрекса, против шизофрении, потому что не имеется объективных критериев, позволяющих выяснить, имеет ли человек это якобы расстройство. Вот почему тщетно дискутировать о том, «работает» ли тот или иной препарат. Все, что мы можем выяснить, это: желает ли или нет данный психиатрический пациент принимать данное психотропное средство; желает ли данный член семьи пациента, чтобы его «любимый человек» принимал данное психотропное вещество, и так далее.

В отношении так называемых препаратов, изменяющих сознание, будь то героин или галоперидол, добавление принуждающей власти государства к противоречию относительно терапевтической эффективности того или иного подобного вещества еще более запутывает ситуацию.

Мы считаем клерикально-религиозное принуждение злом вне зависимости от его предполагаемых теологических благ. Так было не всегда, и сегодня дело обстоит по-иному в других частях мира. Сходным образом, у нас имеется выбор между тем, чтобы рассматривать клинико-психиатрическое принуждение как «благо», потому что оно «является терапией», или как зло, вне зависимости от его якобы терапевтических выгод.

На мой взгляд, окончательным арбитром в вопросе о том, вредит психиатрический препарат пациенту или помогает ему, является сам пациент. А наилучший способ выяснить, действительно ли индивид считает, что психиатрическое средство вредит либо помогает ему, – это понаблюдать за его поведением, но не его словами, и уж точно не за словами психиатров и фармацевтических компаний.

Если «душевнобольной пациент» ищет препарат и платит за него, то он ему помогает; если он избегает препарата и не желает за него платить, тот вредит ему.

Глупо объявлять целые классы препаратов «лечебными» или «ядовитыми», плохими или хорошими, опасными или безопасными, потому что эффект, который они оказывают, зависит от дозы, а также потребителя и социального контекста.

С экономико-политической точки зрения, препараты – в особенности, психиатрические препараты – можно разделить на две группы: 1) вещества, которые люди желают принимать и за которые они желают платить, такие как снотворные; и 2) вещества, которые люди принимать не желают, и за которые они платить не хотят, такие как антипсихотики. Не случайно, что препараты, которые люди отвергают, как правило, назначаются им против воли.

Зелийный клондайк

Поскольку многие препараты воздействуют на мозг, а мозг влияет на наше поведение, применение нейролептиков и других психиатрических средств обернулось клондайком не только для фармацевтических компаний, психофармакологов и адвокатов, работающих по делам о причинении личного вреда, но также и для психиатров, с готовностью выступающих в качестве свидетелей-экспертов в тяжбах о компенсации ущерба в связи с психическим заболеванием, лечением препаратами, а также якобы научным пониманием психиатрами людской «опасности для себя и других» (самоповреждения, самоубийства, оскорбления действием, убийства). Эти фальшивые эксперты также подразделяются на две группы, которые мы можем назвать «пролекарственные» и «антилекарственные» психиатры.

Пролекарственные психиатры заявляют, что психотропные препараты излечивают душевные заболевания, которые часто проявляются в самоубийствах и убийствах. Когда пациент не принимает «назначенное лекарство», а затем убивает себя или других, эти эксперты возлагают вину за поведение пациента на «неизлеченное психическое заболевание». Пролекарственный психиатр приписывает действие психическому заболеванию, а бездействие – личности, которую он называет «психически больной» – и свидетельствует в суде, что пациент не отвечает перед законом за свои беззаконные действия.

Антилекарственные психиатры заявляют, что психотропные препараты вызывают или предрасполагают самоубийства и убийства. Когда пациент принимает «назначенное психиатрическое» лекарство, а затем убивает себя или других, антилекарственные психиатры возлагают вину за поведение пациента на психотропное средство. Антилекарственный психиатр приписывает действие определенным психотропным препаратам (но никаким другим, таким, к примеру, как алкоголь и никотин), а бездействие – пациенту, которого он рассматривает в качестве жертвы психиатрической небрежности – и свидетельствует в суде о том, что фармацевтическая компания (заклейменная как «Big Pharma») виновна в убийстве по неосторожности.

Члены этих двух групп сходны между собой в одном критически важном аспекте: ни один из них не считает пациента морально ответственным действующим лицом. Я считаю, что ни психическое заболевание, ни психиатрические препараты не вызывают самоубийства или убийства. Убивать – себя или других – это волевой акт, за который действующее лицо отвечает.

Про- и антилекарственные психиатры напоминают друг друга и в ошибочном применении понятия причинно-следственной связи. Существует важное различие между тем, каким образом такое средство как секонал (барбитурат) вызывает сон, и тем, как такой препарат как зипрекса (антипсихотик) «вызывает» самоубийство. Сон – это биологическое состояние. Самоубийство – это действие. Действительно, антипсихотические препараты способны вызывать мучительные ощущения, способные «побудить» человека к тому, чтобы убить себя. Но многие из жизненных неурядиц – развод, увечащее заболевание, смерть любимого человека – могут сделать то же самое. Принудительное назначение препаратов – это нравственное и политическое зло, даже если оно не влечет за собой биологически вредных последствий. Если оно их вызывает, это умножает зло.

«Если вы пропустили первую петлю для пуговицы, – отмечал Гете, – вы не сумеете застегнуть пальто». Бывают, однако, времена, когда пропускать первую петлю – это политкорректно и социально приемлемо. Я считаю, что в такое время мы и живем.

Современный психофармаколог подобен человеку, который застегивает первую пуговицу во вторую петлю, а затем пытается заставить платье сидеть на нем прилично. Где же первое отверстие для пуговицы? Это суть той проблемы, из-за которой люди принимают, или подвергаются принуждению принимать, психотропные препараты. А где вторая петля? Это священный символ, именуемый «психическое заболевание». Сегодня человек, который делает себе профессию из застегивания одежды «по-научному» (но неправильно), обильно вознаграждается, а тот, кто настаивает на том, чтобы застегивать одежду правильно, (но «ненаучно»), отвергается в качестве бесстрастного шарлатана.

Социально-правовой контекст

Современное психофармакологическое лечение следует помещать в соответствующий социально-правовой контекст. Каков этот контекст?

Это общество, в котором нравственная правомерность психиатрического принуждения и этатистские правила в отношении препаратов – представленные запретом на препараты, рецептурным законодательством и криминализацией самолечения – принимаются как должное. Параметры, которые они устанавливают, не должны оспариваться и не могут. "Научный" психофармаколог – при поддержке правительства и фармацевтических компаний – принимает концептуальные допущения и принудительные практики психиатрии: психическое заболевание –медицинская болезнь, такая же как любая другая, заточение психиатрического пациента – медицинское лечение, такое же как любое другое. Он оценивает психиатрию в качестве медицинской специальности, а лечение психиатрическими препаратами – в качестве медицинской химической терапии. Результатом становится принятая в обществе претензия на то, будто отношение между пациентом с психическим заболеванием и антипсихотическим препаратом "точно такое же", как отношение между пациентом с инфекционным заболеванием и антибиотиками. Это ложь. Вместо этого, связь между принудительно "излечиваемым" психиатрическим пациентом и антипсихотическими препаратами напоминает связь между женщиной, насильно принуждаемой к половому акту, и сексуальными выделениями насильника. Принудительное введение препаратов – это форма "терапевтического" изнасилования.

Впервые опубликовано в The Freeman, 58: 24-25 (March), 2008.

Опубликовано с любезного разрешения доктора Томаса Саса и г-на Шелдона Ричмана, редактора журнала the Freeman

понедельник, 11 февраля 2008 г.

МИФ ДУШЕВНОЙ БОЛЕЗНИ

Предисловие



Идея написать эту книгу возникла у меня лет десять тому назад, когда я накопил достаточный опыт в области психиатрии. Меня все больше удивлял неясный, прихотливый и, в общем, неудовлетворительный характер общепринятых представлений о душевной болезни, ее следствиях, диагнозе, прогнозе и методах лечения. Мне казалось, что, хотя понятие душевной болезни, вытекая из исторической общности медицины и психиатрии, наделено замечательным историческим смыслом, в нем нет здравого смысла. Хотя концепция душевной болезни могла быть полезной в XIX веке, сегодня она никчемна как научное понятие и пагубна как понятие социальное.
Неудовлетворенность медицинским обоснованием и концептуальными основами психиатрии возникла отнюдь не сегодня, однако пока мало сделано для выявления сути проблемы, не говоря уж о ее решении. В психиатрических кругах вопрос «Что такое душевная болезнь?» выглядит почти что бестактным. За пределами психиатрических кругов душевной болезнью принято считать то, что таковой считает психиатрия. Таким образом, ответ на вопрос «Кто такие душевнобольные?» звучит так: «Это те, кто помещен в психические лечебницы, и кто консультируется у психиатров в их частных конторах».
Наверное, эти ответы звучат глупо. Если это так, объяснение тут одно – они действительно глупы. Как бы то ни было, трудно дать ответы лучше, если не обременить себя (1) другой постановкой вопроса (к примеру, «Душевная болезнь – это болезнь?») и (2) смещением цели от понимания душевной болезни к пониманию людей.
Назрела необходимость пересмотреть проблему душевной болезни. Что касается психиатрических, психологических и социальных вопросов, то здесь в нашем обществе присутствует неразбериха, неудовлетворенность и напряженность. Считается, что душевная болезнь – главная из медицинских проблем нации. Статистические данные, приводимые в пользу этого мнения, впечатляют: более полумиллиона больничных коек для душевнобольных и предположительно 17 миллионов человек, в той или иной мере страдающих душевными болезнями.
Понятие душевной болезни широко используется в средствах массовой информации – в газетах, на радио и телевидении. Иногда душевный недуг приписывают знаменитым людям – к примеру, Адольфу Гитлеру, Эзре Паунду, Эрлу Лонгу. Иной раз ярлык приклеивают падшим, самым несчастным членам общества, в особенности, если они обвиняются в преступлении.
Популярность психотерапии и потребности в ней, якобы присутствующей у людей, неуклонно растет. В то же время, нет возможности ответить на вопрос «Что такое психотерапия?». Термин «психотерапия» охватывает практически все, чем занимаются люди в компании с другими. Психоанализ, духовное наставничество, воспитательная работа с заключенными и многие другие виды деятельности называются «психотерапией».
Эта книга – своеобразная попытка рассеять упомянутые несообразности и, тем самым, очистить психиатрическую атмосферу. Части I и II посвящены анализу социально-исторических и эпистемологических основ современной концепции душевной болезни. Здесь утверждается, что вопрос «Что такое душевная болезнь?» неотделим от вопроса «Что делают психиатры?». Моя первая задача, соответственно, состоит в том, чтобы представить в высшей степени «деструктивный» анализ концепции душевной болезни и психиатрии как псевдомедицинской инстанции. Я уверен, что такая «деструкция», подобно разрушению старых зданий, просто необходима, если мы намерены построить новое, более комфортное жилье для науки о человеке.
Поскольку трудно сломать одну модель, не предложив другой ей на замену, мне придется найти иную точку зрения. Моя вторая задача – предложить «конструктивный» синтез того знания, которое я нахожу полезным для заполнения пробела, оставленного мифом о душевной болезни. Части III, IV и V посвящены представлению системной теории индивидуального поведения, основанной частично на материалах из психиатрии, психоанализа и других дисциплин, и частично на моих собственных наблюдениях и идеях. Отсутствие в психиатрических теориях моральных норм и нормативных стандартов, как четко заявленных целей и правил поведения, отдалило психиатрию от той самой реальности, которую она пытается описать и объяснить. Я попытался исправить этот изъян с помощью «теории игр» человеческого бытия, позволяющей нам соотнести этические, политические, религиозные и социальные соображения с более традиционными, консервативными понятиями медицины и психиатрии.
Хотя я утверждаю, что душевная болезнь – миф, эту книгу нельзя рассматривать как попытку «развенчать» психиатрию. Сейчас слишком много книг, которые пытаются либо рекламировать психиатрию и психотерапию, либо обличать и ту, и другую. В первых, как правило, излагается и разъясняется, почему та, и как иная форма поведения подпадает под «душевную болезнь», и чем психиатр может помочь человеку, страдающему от такого недуга. В последних часто проводится «атака двумя флангами», т.е. предлагается считать, что (а) сами психиатры «душевно больны», и (б) психиатрия – несостоятельный метод для «лечения» недуга, проявляющегося в таких серьезных симптомах, как при душевной болезни.
Поэтому, я хотел бы пояснить, что, хотя я считаю концепцию душевной болезни недейственной, я убежден, психиатрия могла бы стать наукой. Кроме того, я полагаю, что психотерапия – эффективный метод, помогающий людям не столько оправиться от «болезни», сколько узнать что-то о себе, других и жизни вообще.
Подводя итог, замечу, что это не книга по психиатрии, и это не книга по природе человека. Это книга о психиатрии. В ней ставится вопрос о том, что люди (в частности, психиатры и пациенты) сделали друг с другом и друг для друга. Это также и книга о человеческой природе, точнее, о человеческом поведении, поскольку в ней предлагаются наблюдения и гипотезы, касающиеся того, как люди живут.


Т.С. Сас
Сиракузы, Нью-Йорк


Введение.



Наука должна начинаться с мифов и с критики мифов

Карл Р. Поппер, «Философия Науки»

Психиатрию принято определять как медицинскую специальность, имеющую дело с диагностикой и лечением психических заболеваний. Я утверждаю, что такое определение, широко принятое сегодня, объединяет психиатрию в одну компанию с алхимией и астрологией и помещает ее в категорию псевдонаук. Причина этого в том, что такой вещи, как «психическое заболевание», не существует. Сегодня психиатры должны выбирать между тем, чтобы продолжать определять свою деятельность в терминах несуществующих сущностей (или субстанций) либо переопределить ее в терминах действительных вмешательств или процессов, в которых они участвуют.
В истории науки мышление в терминах сущностей всегда предшествовало мышлению в терминах процессов. Так алхимики и астрологи говорили о таинственных субстанциях, скрывая тем самым свои методы от общественного рассмотрения. Сходным образом, психиатры упорствуют в том, чтобы говорить о таинственных душевных недомоганиях, и продолжают воздерживаться от полного и откровенного признания того, что они делают. В самом деле, вне зависимости от того, в какой роли - теоретика или терапевта, они могут делать практически все что угодно, но при этом восприниматься по-прежнему в качестве психиатров. Действительное поведение отдельного психиатра может быть поведением врача, психолога, психоаналитика, полицейского, священника, историка, литературного критика, друга, консультанта или учителя – или грубой комбинацией этих ролей. Врач обычно воспринимается в качестве психиатра в той мере, в которой он настаивает, что то, чем он занимается – это вопрос психического здоровья и психического заболевания.
Но предположим, что такой вещи, как психическое здоровье или психическое заболевание, не существует. Что эти термины описывают нечто, существенное или реальное не в большей степени, чем это делали астрологические замечания о влиянии расположения планет на личное поведение . Что тогда?

Методы наблюдения и воздействия в психиатрии

Психиатрия оказалась на перепутье. До сих пор, правилом было осмысление ее предмета в терминах сущностей или субстанций, таких как «заболевание», «невроз», «психоз», «лечение». Сегодня вопрос состоит в следующем: продолжим ли мы двигаться прежним путем, или повернем в сторону мышления в терминах вмешательств или процессов? Если мои усилия рассматривать в этом ракурсе, они направлены, во-первых, на разоблачение основных ложных реалий современной психиатрической мысли, и во-вторых, на закладывание основ для теории личного поведения, опирающейся на понятие процессов.
Расхождения между тем, что люди говорят о своих действиях, и тем, что они делают на самом деле, встречаются во всех областях существования, и среди них в науке, медицине и психиатрии. Именно о таких расхождениях предупреждал своих коллег-физиков Эйнштейн:
«Если Вы желаете выяснить у физиков-теоретиков хоть что-то о методах, которые они используют, я советую Вам строго придерживаться следующего правила: не слушайте, что они говорят, сосредоточьте внимание на их действиях».[i]
Действия говорят громче слов. Очевидно, нет оснований полагать, что и эта пословица, и принцип, высказанный Эйнштейном, равно неприменимы для понимания методов, и следовательно, самой природы, психиатрии.
Вышеизложенный принцип, кроме того, составляет основу системной философии науки, известной как операционализм[ii].
В простом изложении, операционное определение понятия – это такое определение, которое обращается к действительным вмешательствам или операциям. Такое определение можно противопоставить идеалистическому, которое ссылается на основные или «сущностные» качества объекта или идеи.
Современные физические понятия определяются в терминах физических операций, таких как измерение времени, температуры, расстояния и так далее. Прежние физические определения опирались на такие идеальные категории, как флогистлон и эфир. Точно так же психиатрические, психологические или социальные понятия, определенные в терминах операций, обращались бы к действительным вмешательствам или наблюдениям.
На деле, многие современные психосоциальные понятия определены в терминах намерений, интересов и ценностей, провозглашенных самим экспертом. Фактически все сегодняшние психиатрические понятия именно таковы.
Следовательно, если мы зададим вопрос, что же психиатры делают на самом деле, ответ обязательно будет зависеть от того, психиатра какого рода мы имеем в виду. Действительно, психиатры участвуют во всех нижеследующих действиях (и список далеко не полон): они осматривают пациентов, назначают и выписывают препараты и электрошоковое воздействие, подписывают документы о помещении в стационар, обследуют преступников по требованию судебных властей, слушают людей и говорят с ними, предлагают спекуляции в отношении древних и современных исторических событий и личностей, свидетельствуют в суде, проводят исследования в биохимии и нейрофизиологии, изучают обезьян и других животных, и так далее практически до бесконечности.
В этой книге я буду рассматривать психиатрию главным образом в качестве дисциплины, чей особый метод часто описывают, - саркастически, но вполне корректно - как «просто говорение».
Если мы отбросим «просто» как безответное и необоснованно высказанное пренебрежение, а словом «говорение» обозначим общение любого рода, мы получим формулировку основного метода психиатрии, который, хотя он и точен, в действительности признают на удивление немногие психиатры.
Как я уже отмечал, существует глубокое расхождение между тем, что психотерапевты и психоаналитики делают, и тем, что они говорят о своих действиях. То, что они делают, - это просто общаются с другими индивидами (часто называемыми «пациенты»), с использованием языка, невербальных символов и правил; они анализируют – то есть, обсуждают, объясняют и выдвигают спекуляции – о тех связанных с общением взаимодействиях, которые они наблюдают, и в которых участвуют сами. Кроме того, они часто рекомендуют [пациентам] практиковать одни виды поведения и избегать других. Мне кажется, этими фразами правильно описываются действительные операции психоаналитиков и психосоциально ориентированных психиатров. Но что эти эксперты рассказывают себе и другим о своей работе? они говорят так, как если бы были врачами, физиологами, биологами и даже физиками. Мы слышим о «больных пациентах» и «лечении», «диагнозах» и «больницах», «инстинктах» и «эндокринных функциях», и разумеется, «либидо» и «психических энергиях», «свободных» и «связаных».
Все это – подделка и претензии, нацеленные на то, чтобы «омедицинить» определенные стороны исследований человеческого поведения и контроля над ним.
Психиатрия, основанная на методах анализа общения и использующая эти методы, имеет, в действительности, много общего с дисциплинами, занятыми исследованием языков и коммуникативного поведения, такими как семиотика[iii], символическая логика, семантика и философия. Тем не менее, так называемые проблемы психиатрии продолжают формулировать в понятиях, традиционных для медицины .
Между тем, построение понятий в медицине опирается на принципы физики и химии. Так это и должно быть, поскольку задачей медицины было, и продолжает оставаться, изучать и при необходимости изменять физико-химическое строение и функционирование человеческого тела. Факты таковы: человеческое поведение, связанное с использованием символов, не поддается изучению или пониманию рамках этих понятий.
Так мы остаемся связанными неправильным построением понятий и неправильной терминологией. Ни одна наука не может быть лучше, чем позволяет ее лингвистический аппарат. А язык психиатрии (и психоанализа) фундаментально неверен своему собственному предмету: имитация медицины в нем важнее, чем сообщение истины. Нам, однако, не удается прибегать к морально пристрастной и социально манипулятивной терминологии нашей традиционной психиатрии и психоанализа, не расплатившись за это серьезной ценой. И действительно, мы далеко продвинулись в том, чтобы приобретать превосходство над пациентами и власть над ними ценой научной самокастрации и неизбежного профессионального саморазрушения.


Причинность и историцизм в современной психиатрии

Психоаналитическая теория была сделана по образцу детерминистической[iv] модели классической физики. Ошибочность этого переноса в последнее время была достаточно обоснована[v]. Здесь я хочу привлечь внимание к тому особому приложению принципа физического детерминизма к делам человеческим, которое Карл Поппер называет «историцизмом».[vi] Вкратце, историцизм – это доктрина, согласно которой исторические события полностью предопределяются теми событиями, которые им предшествовали, подобно тому, как это происходит с физическими событиями. А значит, историческое предсказание не отличается по существу от предсказывания в физике. В принципе, предсказывание будущих событий по меньшей мере возможно, и составляет, в самом деле, задачу наук о человеке. Для Поппера образцами значительных мыслителей-историцистов являются Платон, Маркс и современные тоталитарные диктаторы а также их апологеты.
Хотя Поппер ссылается на Фрейда в качестве мыслителя-историциста, он не доводит до логического конца критику психоанализа как историцистской доктрины. Очевидно, однако, что не только психоанализ, но также и большая часть традиционной и современной психиатрической теории предполагает, что личное поведение предопределено предшествующими событиями личной истории. Все эти теории принижают и даже отвергают объяснения человеческого поведения в таких понятиях, как свобода, выбор и ответственность. «Каждая версия историцизма, - пишет Поппер, - выражает ощущение того, что какие-то непреодолимые силы сметают тебя в будущее»[vii].
Лучшего описания фрейдовских представлений о поведении человека – «сметенный в будущее» Бессознательным - невозможно пожелать. Более того, в психоанализе «бессознательные силы» не только рассматриваются в качестве причин поведения, но и сами по себе эти силы считаются результатами инстинктивных побуждений и раннего житейского опыта. Здесь, таким образом, заключается решающее сходство между марксизмом и фрейдизмом: каждая из этих историцистских доктрин сводит всепроникающее причинное воздействие на поведение человека к одного типа «причине» или обстоятельству человеческого существования.
В качестве преобладающих причин и объяснений бесчисленным событиям человеческой жизни Маркс выделил экономические отношения, доминирующие в обществе; Фрейд приписал такую же самую власть семейно-историческим, или так называемым генетико-психологическим обстоятельствам. Каждая из этих необоснованных – и, как показывает Поппер, неподдающихся обоснованию и очевидно ложных доктрин, тем не менее, получила в наше время широчайшее признание. Сила признания законом, разумеется, долгое время поддерживала психиатрическую точку зрения, согласно которой определнные виды «ненормального» поведения «вызваны» предшествующим воздействием «психических заболеваний». Такая точка зрения была просто расширена Фрейдом и его сторонниками на все виды поведения, а затем признана даже многими его оппонентами, в особенности, бихевиористами.
Моя оппозиция детерминистическим объяснениям человеческого поведения не означает желания преуменьшить влияние прошлых личных переживаний, которое и в самом деле значительно. Я лишь хочу расширить границы объяснений, опирающихся на понятие свободы воли – иными словами, вернуть свободу, выбор и ответственность в понятийный аппарат и словарь психиатрии.
В делах человеческих, и следовательно, социальных науках, которые пытаются их объяснять, мы сталкиваемся с полным и сложным взаимодействием между наблюдателем и наблюдаемым. Одного этого достаточно, чтобы продемонстрировать явление, которое Поппер удачно обозначил как «нищета историцизма». Например, предсказание социального события само по себе может повлечь за собой его воплощение в жизнь, или послужить тому, чтобы предотвратить его. Самоисполняющееся пророчество служит суровым символом угрозы предсказаний в общественных делах.
Ввиду кричащих несоответствий, заметных в историцистских теориях, закономерен следующий вопрос: почему люди их принимают? Ответом может послужить следующее: историцистская доктрина – это религия, маскирующаяся под науку. Вот как это излагает Поппер:

«Историцисты словно пытаются возместить себе утрату неизменного мира, цепляясь за веру в то, что изменение можно предвидеть, поскольку им правит неизменный закон»[viii].
Любопытно, что Фрейд – убежденный детерминист и историцист – предложил похожее объяснение того, почему люди прибегают к религии: он относил религиозное верование засчет неспособности человека перенести утрату привычного мира детства, символизируемого отцом-защитником. Таким образом, человек создает Отца Небесного и воображаемую копию защищенной ситуации детства, чтобы заместить ими действительного или желаемого отца и семью. Различие между традиционной религиозной доктриной, современным политическим историцизмом и психоаналитической ортодоксией, таким образом, заключается в фигурах «защитников»: это, соответственно, Бог и его священники, тоталитарный вождь и его апологеты, Фрейд и психоаналитики.
Критикуя религию за то, что она представляет собой скрытый инфантилизм, Фрейд в то же время игнорировал социальные характеристики закрытых обществ и психологические характеристики их приверженцев[ix]. Так ему не удалось разглядеть религиозный характер движения, которое создал он сам. Именно таким образом на свет появился парадокс, известный как психоанализ: система, сочетающая в себе историцистскую доктрину и антиисторицистскую терапию. Пожалуй, нам следует предположить, что для Фрейда и тех, кто к нему присоединился в ненадежные ранние годы развития психоанализа, историцизм выполнил ту же самую роль, что и для других: он предоставил им скрытый источник утешения и безопасности от угрозы непредвиденных и непредсказуемых изменений. Такая точка зрения согласуется с современным использованием психоанализа и динамической психиатрии для того, чтобы скрывать и затушевывать нравственные и политические конфликты в качестве якобы просто проблем личности.
Что, в таком случае, нам остается сказать о связи между психосоциальными законами и физическими законами? Мы можем утверждать, что они не схожи между собой. Психосоциальные события не вызывают человеческое поведение, связанное с использованием символов, подобно тому, как одни физические события приводят к другим физическим событиям. И действительно, использование таких терминов, как «причина» и «закон» в связи с человеческими делами следует признать скорее метафорическим, чем буквальным.
Наконец, подобно тому, как законы физики относительны и зависят от массы, также и психосоциальные законы относительны и зависят от социальных условий. Иными словами, законы психологии невозможно формулировать независимо от законов социологии.

Психиатрия и этика

В этой книге я рассмотрю психиатрию в качестве теоретической науки, состоящей в исследовании личного поведения. Ее задачей, следовательно, будет описать, выяснить и истолковать разновидности игр, в которые люди играют друг с другом и с самими собой; как они эти игры осваивают; почему они любят в них играть; какие обстоятельства благоприятствуют тому, чтобы они продолжали играть в старые игры или начали играть в новые; и так далее. Действительное поведение – безусловно, это данное, из которого вытекают природа и правила игры. Среди многочисленных видов поведения, в которые вовлекается индивид, вербальная форма – то есть, общение посредством общепринятого языка, - составляет одну из центральных областей интересов психиатрии. Таким образом, именно в игре в языковые игры встречаются интересы лингвистики, философии, семиотики и психиатрии. Каждая из этих дисциплин обращается к различным аспектам языковой игры: лингвистика занимается ее формальной структурой, философия и семиотика – познавательной структурой, и психиатрия – личным значением и общественным использованием. Я надеюсь на то, что такой подход повлечет за собой весьма необходимое и запоздалое воссоединение между психиатрией с одной стороны, и этикой и философией – с другой. Такие вопросы, как: Как живет человек? Как он должен жить? - традиционно относили к сфере этики, религии и философии. До второй половины XIX века психология и психиатрия были связаны с этикой и философией значительно теснее, чем сегодня. Например, большая часть того, что раньше называли «моральной философией», сегодня называется «социальная психология» или просто «психология». На протяжении минувшего века или около того, психологи рассматривали себя, а также признавались другими, в качестве действующих эмпирически ученых, чьи методы и теории предположительно те же самые, что и у биолога или физика. Фактом, однако, остается то, что до тех пор, пока психологи обращаются к вопросам, указанным выше, их работа существенно отличается от работы ученого в области естественных наук. Психологи и психиатры имеют дело с моральными проблемами, разрешить которые медицинскими средствами, я считаю, они не могут.
В качестве итога: до тех пор, пока психиатрические теории стремятся объяснять, а системы психотерапии берутся изменять человеческое поведение, утверждения, касющиеся целей и ценностей должны быть обязательны для всех теорий личного поведения и психотерапии.

Истерия в качестве парадигмы психического заболевания

Если отсчитывать от работ Шарко в области истерии и гипноза, современная психиатрия насчитывает приблизительно сто лет. Как началось и развивалось исследование так называемых психических заболеваний? Какие экономические, моральные, политические и социальные силы помогли отлить его в нынешнюю форму? И, пожалуй, самое важное – какое воздействие оказала медицина, особенно понятие телесного заболевания, на развитие понятия психической болезни?
Моя стратегия в этом исследовании будет заключаться в том, чтобы ответить на эти вопросы, используя конверсионную истерию в качестве исторической парадигмы того сорта явлений, на которые ссылается термин «психическое заболевание». Я выбрал истерию по следующим причинам:
С исторической точки зрения - это проблема, которая захватила внимание пионеров нейропсихиатрии Шарко, Жане и Фрейда, и проложила колею для разграничения между неврологией и психиатрией.
С логической точки зрения, истерия ставит вопрос о необходимости отличать телесные заболевания от имитации таких заболеваний. Она ставит перед врачом - и всеми остальными – задачу разграничивать «действительные», или подлинные заболевания, от «воображаемых», или поддельных болезней. Это различение – между фактом и факсимиле, объектом и символом, физикой и психологией, медициной и моралью – остается стержневой проблемой современной психиатрической эпистемологии.
С психологической и социальной точек зрения, истерия предлагает хороший пример того, как так называемое психическое заболевание может быть определено наиболее адекватно в терминах использования символов, следования правилам и игры в игру. Иными словами, истерия – это: 1) форма бессловесного общения с использованием особого набора символов; 2) система поведения, подчиняющегося определенным правилам недомогания, беспомощности и принуждения; и 3) межличностная игра, характеризуемая, среди прочего, стратегиями обмана, нацеленными на достижение цели господства и контроля.
Более того, я считаю, что истолкование истерии, которое я представлю, полностью применимо – с надлежащими изменениями – ко всем так называемым психическим заболеваниям, а также к личному поведению в общем. Наблюдаемое разнообразие среди психических заболеваний – например, различия между истерией, депрессией, паранойей, шизофренией и так далее ­- могут расматриваться как аналогии разнообразию, наблюдаемому среди языков. В каждом случае, за очевидными феноменологическими различиями, имеются определенные основные сходства. В отдельной семье языков, например, индоевропейской, имеются важные сходства в структуре и функции. Так, английский, французский, немецкий и голландский имеют друг с другом много общего, в то же время значительно отличаясь от венгерского. Сходным образом, истерия и сновидения – то есть, основанные на картинках языки истерических конверсий и снов – тесно напоминают друг друга: каждый состоит из символизирующих что-то знаков. И оба отличаются, скажем, от языка паранойи, в котором используется обычный язык, и который обязан своей характерной формой и воздействием не особенному характеру своих символов, а особому использованию, для которого привлекаются обычные лингвистические знаки.
Но если истерия – не психическое заболевание, и если, в действительности, такой вещи как психическое заболевание нет, ­ почему мы именно так называем те явления, которые мы так называем?

Изобретение психического заболевания.

До середины XIX века, и в дальнейшем, под заболеванием подразумевалось телесное недомогание, типичным проявлением которого было изменение телесной структуры: то есть, видимая деформация, болезнь или повреждение, например, искривление конечности, изъязвление кожи, перелом или ранение. Поскольку в таком первоначальном смысле заболевание определялось изменившейся структурой тела, врачи отличали заболевания от незаболеваний в соответствии с тем, удавалось ли им обнаружить ненормальные изменения в строении тела человека. Вот почему после того, как вскрытие тел было разрешено законом, анатомия составила основу медицинской науки: таким способом врачи оказывались способны определить многочисленные изменения в структуре тела, которые иначе выявить не удавалось. По мере того, как развивались все более специализированные методы исследования тканей и жидкостей тела, навыки патологоанатомов и специалистов по патологиям в установлении доселе неизвестных телесных заболеваний чрезвычайно расширились. Анатомические и патологические методы и критерии продолжают играть постоянно возрастающую роль во врачебных навыках установления изменений в физикохимической целостности тела и обнаружения разницы между людьми, проявляющими такие поддающиеся обнаружению проявления заболеваний, и теми, у кого их нет.
Важно ясно понимать, что современная психиатрия – и определение новых психических заболеваний – начались не с установления таких заболеваний методами патологанатомии, но в результате создания нового критерия того, что является заболеванием: к установившемуся критерию поддающегося обнаружению изменения телесной структуры был добавлен новый критерий изменения телесных функций; и, подобно тому, как первый обнаруживался при исследовании тела пациента, второй обнаруживался при исследовании его поведения. Именно так, и именно поэтому конверсионная истерия стала прототипом этого нового класса заболеваний – названных, соответственно, «душевными», для того, чтобы отличать их от «органических», и «функциональными» - для того, чтобы отличать их от «структурных».
Таким образом, в то время как в современной медицине болезни были открыты, в современной психиатрии они были изобретены. То, что парез – это заболевание, было доказано; истерия была объявлена таковым.
Трудно переоценить значение этого сдвига в критериях того, что представляет собой заболевание. Под влиянием этой перемены люди, жаловавшиеся на боль и паралич, но чьи тела не имели видимых повреждений – то есть, согласно старым стандартам, здоровые – теперь объявлялись страдающими от «функционального заболевания». Так изобрели истерию.
И так же были изобретены все остальные душевные заболевания – каждое из которых определялось различными жалобами на функционально-поведенческие изменения в людях, ими пораженных. И так была построена убедительная параллель между телесным и душевным заболеванием: например, поскольку парез считался структурным заболеванием мозга, истерия и другие психические заболевания рассматривались как функциональные заболевания того же самого органа. Так называемые функциональные заболевания таким образом были отнесены в ту же самую категорию, что и структурные болезни, и отграничены от фальшивых, или симулируемых заболеваний с помощью критерия добровольной фальсификации. Соответственно, истерия, неврастения, депрессия, паранойя, и так далее стали считаться заболеваниями, которые случаются с людьми. Психически больные люди не «волеизъявляли» своего патологического поведения, и следовательно, считались «не ответственными» за него. Затем эти психические заболевания противопоставили симулированию, то есть добровольной имитации заболевания. Наконец, психиатры пришли к выводу о том, что симулирование тоже представляет собой форму психического заболевания. Что ставит нас перед логическим абсурдом в виде заболевания, которое является заболеванием даже тогда, когда его намеренно подделывают.
Но очевидно, что таково неизбежное следствие уравнивания между собой открытия заболеваний и их изобретения: попытки обнаружить телесные заболевания, - занятие, ограниченное установленными критериями и требованиями опытного подтверждения, - не могут привести к заключению, будто каждое наблюдаемое исследователем явление представляет собой болезнь. Однако попытки изобретения психических заболеваний – не связанные фиксированными критериями или требованиями эмпирического подтверждения – не могут не приводить к заключению о том, что каждое явление, исследуемое наблюдателем, может быть определено в качестве заболевания.
1961

Thomas S. Szasz, M. D. THE MYTH OF MENTAL ILLNESS Foundations of a Theory of Personal Conduct


©2008 Szasz-po-russki.blogspot.com Опубликовано с любезного разрешения доктора Томаса Саса

[i] Albert Einstein, The World as I See It, p.30
[ii] см, например, Percy W. Bridgman, The Nature of Physical Theory and the Way Things Are.
[iii] термин «семиотика» означает науку о знаках. См. Charles W. Morris. Signs, Language, and Behavior.
[iv] детерминистический – опирающийся на идею, согласно которой каждое событие полностью предопределено теми, которые ему предшествовали
[v] в качестве примера, см. R. L. Gregory, On physical model explanations in modern psychology. British Journal for the Psychology of Science. 4:192, 1953.
[vi] Karl R. Popper, The Poverty of Historicism.
[vii] Ibid., p. 160
[viii] Ibid., p. 161
[ix] Зигмунд Фрейд. Будущее одной иллюзии.




В издательстве "Академический проект" (Москва) готовится русское издание книги доктора Томаса Саса "Миф душевной болезни"