вторник, 1 декабря 2009 г.

МИФ ДУШЕВНОЙ БОЛЕЗНИ

Предисловие к русскому изданию


Мое святая святых - это... свобода от силы и лжи,
в чем бы последние две ни выражались".

Антон Павлович Чехов (1860-1904)[i]


1.

Личная свобода – которую поддерживают принципы ограничения власти, равенства перед законом и права на собственность – это основополагающая ценность современных западных обществ. Лишение свободы невиновного человека на неустановленный срок, подчас пожизненное – это такой факт, который невозможно отвергнуть или замаскировать. Поэтому не вызывает удивления, что практика недобровольной психиатрической госпитализации остается источником противоречий с тех пор, как около трехсот лет тому назад врачеватели сумасшествия, позднее получившие название «психиатры», начали лишать индивидов свободы.

Навязывание индивиду «диагноза» психического заболевания против его воли – более коварное явление. Хотя понятие душевной болезни также издавна было источником разногласий, оппонирование ему было случайным и зачастую малодушным.

В девятнадцатом веке, - до того, как психиатрия стала «наукой», - еще допускалось признание азбучной истины о том, что психиатрическое «лечение» - это синоним лишения свободы, взятие индивида под стражу по номинально медицинским основаниям.
В 1889 году знаменитый германский невролог Карл Вернике (1848-1905) утверждал следующее: «Медицинское лечение душевнобольных пациентов начинается с ущемления их личной свободы, что делает необходимым присутствие врача, который, в наиболее неотложных случаях, посредством своего экспертного медицинского свидетельства помещает больных лиц, против их воли и с помощью принуждающих вмешательств [Zwangsmitteln] в закрытое учреждение или запирает их в их собственном доме».[ii]
Сегодня, когда душевную болезнь переопределили в качестве заболевания мозга, а психиатрическое заточение признано в качестве медицинской помощи, признавать наблюдение Вернике – профессиональная ересь.

Не останавливаясь перед лицом данного и других «лгущих фактов», связанных с ним, я на протяжении более полувека настаивал на том, что «душевная болезнь» - это метафора, а помещение в психиатрический стационар – это рабство, представленное в форме психиатрического диагноза и лечения, и что психиатрическую систему, какой мы ее знаем, реформировать невозможно. Подобно рабству, она должна быть упразднена. Чтобы понять эту точку зрения и это предложение, нам следует заново рассмотреть наши основные идеи о свободе и наши ограниченные возможности эффективно защищать ее от «благодеяний».

В 1970 году в предисловии к своей книге «История недобровольной психиатрической госпитализации, представленная в избранных текстах», я сравнил отношения между больничным психиатром и его недобровольным пациентом с отношениями между хозяином и рабом:

«Подобно рабству, институциональная психиатрия – сложное социально-экономическое явление, имеющее долгую историю и огромное практическое значение. Рабство процветало на протяжении тысячелетий. Пока это было так, величайшие умы верили в то, что рабство – благо не только для хозяина, но и для раба. Лишь недавно народы Западного мира ощутили готовность упразднить это учреждение, и заменить его трудовыми отношениями, опирающимися на договор. По сравнению, [с рабством] психиатрия – относительно молодое учреждение; в самом деле, представляется возможным, что она проходит через рост, и что она будет расти и процветать до тех пор, пока человечество не ощутит в себе нравственный порыв и социальную готовность заменить также и ее образцом социального благополучия, основанного на обоюдном соглашении».[iii]

Сегодняшнее расширение принудительных психиатрических практик из психиатрического стационара на каждый аспект жизни общества – трагическое свидетельство точности этого предсказания.[iv] Рассматривая недобровольную психиатрию как учреждение, подобное недобровольному труду, я поставил целью своей критики упразднение психиатрического рабства, а не его «реформу» и замену «лучшей» системой. Заточение сумасшедших людей – это не медицинская проблема. Это нравственная и правовая проблема, и единственным «лекарством» от нее является свобода: свобода названного так «пациента» от его «доктора», и свобода психиатра от навязанной ему силой закона обязанности контролировать и принуждать его так называемого «пациента». Свобода - единственное средство от рабства любого рода. Таким был нравственный императив, вдохновлявший английских и американских аболиционистов. В этом же состоит послание знаменитого рассказа Чехова «Палата № 6», непревзойденного разоблачения бесчеловечности, свойственной системе институциональной психиатрии.

2.

Чехов понимал, что сумасшедшие дома – это приемники для нежелаемых обществом, и что то, в чем узники психиатрического заточения нуждаются – это свобода, а не очередная группа благодетелей. Он также понимал опасную глупость ярлыков и отказывался подпадать под классификацию: “Я боюсь тех, ... кто хочет видеть меня непременно либералом или консерватором. Я не либерал, не консерватор, не постепеновец, не монах, не индифферентист. ... Фирму и ярлык я считаю предрассудком”.[v]

Чехов был внуком крепостного. Он обладал глубоким пониманием “законов рабства”, лишающих как раба, так и господина плодов свободы – хотя, конечно же, весьма по-разному. Он знал: чтобы быть свободным, ему нужно “по капле выдавливать из себя раба” Это не был проект, в котором большинство людей были бы заинтересованы в то время или заинтересованы сейчас. Более того, Чехов был в одиночку свободен от всеобщего людского самообмана: он был человеком, которому ничто человеческое не было чуждо. В “Палате № 6” он показал истинное лицо больничной системы для сумасшедших: деспотизм и пытка с одной стороны, желание мятежа и возмездия – с другой.

Действие происходит в провинциальном сумасшедшем доме в России конца XIX века. Два основных характера – врач Андрей Ефимыч Рагин и образованный молодой узник Иван Дмитрич Громов. Когда Андрей Ефимыч прибывает к месту работы, работодатели и другие влиятельные лица объясняют ему, что от него ожидается как от начальника больницы: забыть повседневное управление делами в отделении для душевнобольных, проводить время за охотой, игрой в карты, а также сопровождать на танцы одиноких дам.
Рагин одинок, интровертирован, ленив, но любопытен, и предается рассуждениям о бессмысленности существования. Мастерскими эпизодами Чехов описывает фатальную ошибку Рагина. От скуки он посещает палату № 6. Он слушает сумасшедших и говорит с ними, особенно с Иваном Дмитричем. Он начинает видеть в пациентах личности - такие же, как он сам. Его окружение начинает видеть в нем сумасшедшего, не личность. Помещенный в палату №6, Рагин требует, чтобы его отпустили, подвергается избиению сторожем до полусмерти и умирает от приступа. Это завершает действие. Важность этого эпизода заключается в тонкости и художественной достоверности чеховского повествования.
Размышляя о своей работе, Андрей Ефимыч думает:
“ «В отчетном году было обмануто двенадцать тысяч человек; все больничное дело, как и двадцать лет назад, построено на воровстве, дрязгах, сплетнях, кумовство, на грубом шарлатанстве, и больница по-прежнему представляет из себя учреждение безнравственное и в высшей степени вредное для здоровья жителей”.
Он знает, что в палате N 6 за решетками Никита колотит больных...
С другой же стороны, ему отлично известно, что за последние двадцать пять лет с медициной произошла сказочная перемена. ... Когда он читает по ночам, медицина трогает его и возбуждает в нем удивление и даже восторг. В самом деле, какой неожиданный блеск, какая революция! Благодаря антисептике делают операции, какие великий Пирогов считал невозможными даже в будущем ... Психиатрия с ее теперешнею классификацией болезней, методами распознавания и лечения - это в сравнении с тем, что было, целый Эльборус. Теперь помешанным не льют на голову холодную воду и не надевают на них горячечных рубах; их содержат по-человечески и даже, как пишут в газетах, устраивают для них спектакли и балы. Андрей Ефимыч знает, что при теперешних взглядах и вкусах такая мерзость, как палата N б, возможна разве только в двухстах верстах от железной дороги, в городке, где городской голова и все гласные – полуграмотные мещане, видящие во враче жреца, которому нужно верить без всякой критики, хотя бы он вливал в рот расплавленное олово; в другом же месте публика и газеты давно бы уже расхватали в клочья эту маленькую Бастилию.
"Но что же? - спрашивает себя Андрей Ефимыч, открывая глаза. ... Сумасшедшим устраивают балы и спектакли, а на волю их все-таки не выпускают. Значит, все вздор и суета, и разницы между лучшею венскою клиникой и моею больницей, в сущности, нет никакой...Я служу вредному делу и получаю жалованье от людей, которых обманываю; я нечестен. Но ведь сам по себе я ничто, я только частица необходимого социального зла: все уездные чиновники вредны и даром получают жалованье... Значит, в своей нечестности виноват не я, а время... Родись я двумястами лет позже, я был бы другим".
[выделение добавлено.]
Эти размышления о “психиатрических злоупотреблениях” имеют зловеще современное звучание. В психиатрии пословица plus ça change, plus c'est la même chose, (Чем больше времена меняются, тем больше все остается по-прежнему) – трюизм, признавать справедливость которого запрещает профессия.

3.

В марте 1998 года я суммировал тезисы, изложенные в “Мифе душевной болезни”, в своем “Манифесте”, который я разместил на своей веб-странице: www.szasz.com.

Вот как он выглядит:

1.“Миф душевной болезни”. Душевная болезнь – это метафора (метафорическая болезнь). Слово “заболевание” означает поддающийся обнаружению биологический процесс, поражающий тела живых организмов (растений, животных, людей). Термин “психическая болезнь” относится к нежелательным мыслям, чувствам и поведению людей. Классифицировать мысли, чувства, и поведение в качестве болезней – логическая и семантическая ошибка, такая же, как классифицировать кита в качестве рыбы. Кит – это не рыба, а психическое заболевание – не болезнь. Люди с заболеваниями мозга (“плохой мозг”) или заболеваниями почек (“плохие почки”) больны в буквальном смысле. Индивиды с психическими заболеваниями (плохое поведение), подобно обществам с больной экономикой (плохая налоговая политика) больны в переносном смысле. Классификация поведения в качестве заболевания предоставляет идеологическое оправдание для спонсируемого государством социального контроля под видом медицинского лечения.

2. Отделение психиатрии от государства. Если мы понимаем, что “психическое заболевание” - это метафора для неодобряемых видов мысли, настроения и поведения,мы также должны признать, что основная функция психиатрии - контролировать мысли, настроения и поведение. Следовательно, подобно церкви и государству, психиатрия и государство также должны быть отделены друг от друга “стеной”. В то же время, государство не должно вторгаться в практики в области душевного здоровья, происходящие между взрослыми людьми, достигшими между собой соглашения. Роль психиатров и экспертов по психическому здоровью в отношении к закону, школе и другим организациям должна быть подобна роли священника в этих же ситуациях.

3.Презумпция вменяемости. Поскольку быть обвиненным в психическом заболевании – состояние, которое называют “получить диагноз” - подобно тому, чтобы быть обвиненным в преступлении, нам следует предполагать, что психиатрические “обвиняемые” дееспособны, подобно тому, как мы предполагаем обвиняемых в преступлениях юридически невиновными. Лица, обвиняемые в уголовных или гражданских правонарушениях, не должны рассматриваться как невменяемое только лишь на основании мнения экспертов-психиатров. Недееспособность должна устанавливаться судом, и “обвиняемому” должно быть доступно право на защиту (адвоката) или на представительство и право на суд присяжных.

4. Упразднение недобровольной психиатрической госпитализации. Недобровольная госпитализация по душевной болезни представляет собой лишение свободы под видом лечения; это скрытая форма социального контроля, которая подрывает принцип равенства перед законом. Никто не может быть лишен свободы иначе, чем за уголовное преступление по решению суда присяжных, руководствующихся нормами доказательственного права. Никто не может быть заключен в помещение под названием “больница” или любое иное медицинское учреждение, или лишь на основании экспертного мнения. Медицину следует недвусмысленно отличать и отделять от пенологии, лечение- от наказания, больницу – от тюрьмы. Никто не может быть удержан недобровольно для целей, иных, чем наказание, или в учреждении, ином, нежели такое которое формально определено как часть системы уголовного правосудия государства.

5. Упразднение защиты по невменяемости. Невменяемость – это правовое понятие, требующее определения в суде того факта, что личность не может сформировать сознательного намерения, и следовательно, не может отвечать за действие, которое в противоположном случае было бы преступным. Мнения экспертов об “умственном статусе” обвиняемых должны быть неприемлемы в судах, точно также как неприемлемы мнения экспертов о “религиозном статусе” обвиняемого. Никому не следует извинять нарушение уголовного кодекса или другое правонарушение на основании так называемого экспертного мнения, составленного психиатрическими или иными экспертами в области душевного здоровья. Освобождать человека от ответственности за действие, которое в противоположном случае было бы преступным, - это акт правового помилования, замаскированный под применение медицинской науки. Быть милосердным или безжалостным по отношению к нарушителям закона – это нравственный и правовой вопрос, не имеющий отношения к действительной или предполагаемой экспертизе медицинских или психиатрических профессионалов.

6. В 1798 году перед американцами встала задача упразднения рабства, мирно и без нарушения прав других людей. Они уклонились от исполнения этой задачи, и мы все еще расплачиваемся за этот отказ. В 1998 году мы, американцы, стоим перед задачей упразднения психиатрического рабства, мирно и без нарушения прав других людей. Мы принимаем эту задачу и привержены работе над ее успешным разрешением. Подобно тому, как американцы до нас постепенно вытеснили недобровольную зависимость (имущественное рабство) договорными отношениями между работодателями и работниками, мы стремимся заменить недобровольную психиатрию (психиатрическое рабство) договорными отношениями между поставщиками помощи и их клиентами.

***

Манлиус, Нью-Йорк, июль 2008.



ссылки

i. Письмо А. П. Чехова к А. Н. Плещееву от 4 октября 1888 г.
ii. Wernicke,C. “Zweck und Ziel der Psychiatrischen Kliniken” (Функции и назначение психиатрического учреждения). Kliniches Jarbuch, 1:218-233, 1889.
iii. Szasz, T. “Preface”, в: Szasz, T. editor, The Age of Madness, op. Cit., pp. Xii-xiii
iv. Szasz, T. Liberation By Oppression: A Comparative Study of Slavery and Psychiatry (New Brunswick, NJ: Transaction Publishers, 2002)
v. Письмо А. П. Чехова к А. Н. Плещееву от 4 октября 1888 г.