суббота, 7 февраля 2015 г.

PRIMUM NON COERCERE: частные услуги и общественная помощь

.
    


Кто платит трубачу, тот и заказывает музыку.

          Пословица
 
 Исторически, медицинский уход представлял собой частные услуги, которые врачи оказывали людям, обращавшимся к ним за помощью. Оплачивая услугу, получатель (“пациент”) делал выбор в пользу медицинского вмешательства, которое он желал получить от врача и на которое он тем самым выражал, хоть и неявным образом,  свое согласие. Именно это мы подразумеваем под частной или персональной медицинской помощью.

 С древнейших времен, однако, существовал и другой вид медицинских услуг. Примером таковых служит медицинская помощь, которую греческие рабовладельцы предоставляли своим рабам. В диалоге «Законы» Платон следующим образом противопоставляет эти две разновидности медицинской помощи:


 ... И вот не подметил ли ты, что врачи-рабы, хотя в городах болеют как рабы, так и свободные люди, лечат по большей части рабов, снуя повсюду и принимая их у себя в лечебницах? Никто из подобных врачей не дает своим пациентам-рабам отчета в их болезни да и от них этого не требует, но каждый из них, точно он все доподлинно знает, с самоуверенностью тирана предписывает те средства, что по опыту кажутся ему пригодными, вслед за чем поднимается и удаляется к другому больному рабу. Таким образом, он немало облегчает господину заботу о своих больных рабах. Врач же из свободных пользует и лечит большей частью людей такого же рода. Он исследует начало и природу их болезней, беседует с больным и его друзьями, так что и сам получает кое-какие сведения о тех, кого лечит; вместе с тем, насколько это в его силах, он наставляет больного и предписывает ему лечение не прежде, чем убедит в его пользе. Такой врач путем убеждения делает своего больного все более и более послушным eму и уж тогда пытается достичь своей цели, то есть вернуть ему здоровье. Так какой же из этих двух врачей применяет лучший способ лечения (то же можно спросить и об учителях гимнастики)? Кто лучше: тот ли, кто употребляет двоякий способ для достижения своей цели, или тот, кто держится одного способа, к тому же более сурового и худшего из двух возможных? 1


 Чем больше перемен, тем больше все остается по-прежнему. В большинстве государств сегодня некоторые люди получают медицинскую помощь со стороны государства в качестве социальной услуги, а другие сами приобретают ее для себя у свободного профессионального врача в качестве личной услуги. В рамках каждого из этих заведенных порядков помощи параметры сделки устанавливает плательщик.


 Развитие врачевания сумасшедших в частных сумасшедших домах Англии XVIII века ввело в отношения между врачом и пациентом новый элемент: принуждение безумца, то есть, использование санкционированного государством применения силы для предоставления «услуги», де-факто против воли пациента, однако де-юре, ради его блага. 2

С этого времени практика психиатрии непосредственно опиралась на принуждение. Более того, хотя столетие или два тому назад этот факт широко признавали, сегодня считается дурным тоном указывать на роль принуждения в психиатрии. Вежливым считается подчеркивать сходства между (договорной) практикой медицины и  (принудительной) психиатрической практикой. 

 Образный ряд и словарь «терапии» приобрели столь мощное влияние, что в эту ловушку угодили многие люди и организации. Я имею в виду термин «пользователи услуг», применяемый в отношении получателей принудительной психиатрической помощи, которые сами себя часто называют «выжившими» в психиатрии (psychiatric survivors). Бывший пациент психиатров должен быть либо первым, либо вторым.  «Выживший» не является «пользователем» тех мер, посредством которых ему удается пережить свои несчастья. Люди, попавшиеся в паутину наших войн с психическими заболеваниями и суицидом – это не «пользователи психиатрических услуг». «Пользователями психиатрических услуг» по праву могут называть себя другие люди – те, кто использует систему в своих личных целях, для того, например, чтобы ослабить уголовное наказание или избежать его. Называть людей, которых заключали в сумасшедшие дома и держали там, «пациентами» было издевательством над терминологией. Заточать людей в сумасшедших домах и называть их «пользователями» психиатрических услуг – такая же насмешка над терминами. В нормальном смысле слова, пользователь услуги – например, такси или телефона – выбирает и оплачивает то, чем он желает воспользоваться, и что он получает.



 Недавно по этому вопросу была опубликована статья под заголовком “Поощряя участие пользователей в предоставлении психиатрических услуг».3  Отметим, что человек, намеренно избегающий получения определенной услуги, пользователем не является. Вот настолько это просто. Другое типичное для прессы сообщение озаглавлено так: «Голоса пользователей: взгляд пользователей психиатрических услуг на больничную и социальную помощь» 4 
Из этой публикации мы узнаем, что «В целом, исследование показывает, сколь немногие пользователи услуг вовлечены в определение сути услуг, которые они получают». Это не мешает, однако, [авторам] претендовать на то, что недобровольно госпитализированные психиатрические пациенты «имеют голос». Как правило, они его не имеют. Если этому голосу дают звучать, то в весьма заглушенном виде. Пациенты психиатров долго страдали от извращений языка медицины. Усугубление этих извращений не восполнит их страданий и не облегчит их тягот.
 
На протяжении многих лет я получал поток писем и посланий по электронной почте от бывших психиатрических пациентов. Вот типичный пример:

Я – аспирант по психологии. Несколько месяцев назад меня недобровольно поместили в психиатрическое отделение обычной больницы. Я чувствовал себя подавленным; в поисках поддержки, я позвонил родителям и сказал, что подумываю о самоубийстве. Они немедленно известили полицейских, которые приехали ко мне домой, надели на меня наручники и отвезли  в местное психиатрическое учреждение. Там меня посадили в холле, посреди пациентов-психотиков. Я пробыл там пять часов, пока психиатр не осмотрела меня. Проговорив со мной около десяти минут, она решила что “в моих наилучших интересах” будет поместить меня в психиатрическое отделение. Естественно, я возражал, так как считал, что вырывание меня из  повседневной жизни причинит мне больше вреда, чем пользы. Она, однако, не проявила соучастия и отправила меня обратно в холл. Я просидел там более 12 часов, на протяжении которых она фланировала мимо меня несколько раз, даже не взглянув в мою сторону. Когда меня доставили в психиатрическое отделение, то поместили в одну комнату с активно психотичной женщиной. Здесь меня продержали все выходные, и ни один сотрудник больницы не подошел ко мне и не спросил, а почему собственно я чувствую себя в депрессии. Мне предложили селексу (антидепрессант) и я принял ее только после того, как медсестра сообщила, что отказ принимать лекарство расценят как “резистентность” и это отложит мою выписку. От селексы мне стало так плохо, что я едва мог подняться с постели. Хотя дежурный психиатр видел мою реакцию на препарат, он и не подумал о снижении дозировки или смене препарата. Утром в понедельник я встретился с психиатром, и он сказал, что я останусь в больнице. Я спросил, каким образом он пришел к такому заключению, учитывая, что он не общался со мной с того момента, когда я поступил в больницу. Он ответил: “У меня имеется опыт”. Далее он сказал, что у меня есть “проблема контроля” - я отказываюсь передать контроль над ситуацией персоналу больницы. Я был шокирован. Никогда прежде мне в голову не приходило того, что цель психиатрической помощи – отобрать контроль у пациента.  Очевидно, что пациентов, которые задают вопросы, считают наглецами. Наконец, спустя пять дней после моего поступления меня освободили из больницы... я подавлен еще сильнее, чем до госпитализации, вследствие шока от опыта, полученного в системе охраны психического здоровья”.

Кто этот молодой человек – “выживший”, пользователь или просто жертва “систему охраны психического здоровья”? Я давно настаивал на том, что заключение в психиатрической больнице – это лишение свободы, что психические заболевания – это фиктивные болезни, и что психиатрическая система представляет собой не правомерное ответвление медицины, а ублюдочную отрасль правоприменения. 

Целью моей критики, рассматривая недобровольную психиатрию в качестве учреждения, сходного с недобровольным трудом, было упразднение психиатрического рабства, а не  “реформа” такового или замещение его “лучшей” системой. Неудивительно, что такой взгляд не снискал поддержки со стороны профессиональных кругов. Напротив, на протяжении последних пятидесяти лет мы наблюдали расширение и распространение принудительных психиатрических практик из закрытых коридоров психбольниц во все закоулки современного общества.4 


 ***

 На протяжении тысячелетий принцип  “Primum non nocere” (прежде всего, не навреди) служил адекватным нравственным руководством для врача в его отношениях с пациентом. Это правило работает до тех пор, пока пациент и врач согласны в том, что считать ущербом, а что считать помощью. Оно перестает действовать, когда стороны утрачивают согласие. Оно утрачивается полностью, когда доктор определяет свое вмешательство как терапию, пациент – как пытку, и если доктор наделен обязанностью и властью налагать свое вмешательство на пациента вопреки желанию последнего. Именно это произошло в момент,  когда врачеватели ума (психиатры) заменили врачевателей души (священников), получив от государства полномочия лечить “безумных” людей как умственно неполноценных, решая за них, что именно будет отвечать их наилучшим интересам. С этого времени принцип “Не навреди” стал источником непрекращающейся серии  душераздирающих трагедий – медицинской, правовой, экономической и социальной. Психиатрам требовалось ограничение принципом “primum non coercere” (“Прежде всего, не принуждай”). Они не получили такового, и трагическая история психиатрии продолжается. 


 Жизнь – это страдание. Страдание реально. Психическое заболевание – нет. Вот одна из причин того, что психиатрическая помощь столь неизменно оборачивается причинением ущерба так называемому душевнобольному. Другая причина этого в том, что с психиатрическим пациентом - предположительно, больным человеком – всегда обращались как с заключенным, а не как с пациентом. В 1889 году Карл Вернике, один из родоначальников нейропсихиатрии, отметил: “медицинское лечение   душевнобольных начинается с ущемления их личной свободы, что делает необходимым присутствие врача, который, в наиболее неоотложных случаях, посредством своего экспертного медицинского свидетельства помещает больного, против его воли и при помощи принудительных мер [Zwangsmitteln], в закрытое учреждение или заключает его у себя [врача] в доме.  Закон в цивилизованных государствах, рассматривающий защиту права личности на свою личную свободу  в качестве первостепенной обязанности, может доверить такую власть только квалифицированным врачам.”5  


 Свобода и ответственность - ключевые нравственные понятия политического и философского дискурса. Что эти слова означают? В классическом либеральном (либертарианском) смысле, человек свободен, если он не находится под принуждением, исключая принуждение со стороны представителей государства, единственных исполнителей узаконенного насилия. В 1891 году Верховный суд США постановил, что “ни одно право не является более священным, или более тщательно охраняется законом, чем право каждого человека на обладание и контроль своей собственной личности, в отсутствие ограничений или вмешательства со стороны других... право на собственную личность можно назвать правом на полную личную неприкосновенность: правом оставаться в покое, самому по себе."6
Сегодня такой взгляд считается устаревшим, не соответствующим нуждам современного человека в обществе массовой культуры.

 С современной либерально-этатистской точки зрения, человек свободен лишь тогда, когда он владеет минимальными ресурсами. Сэр Уильям Беверидж (1879-1963), один из основателей британского государства всеобщего благополучия, изложил это следующим образом: “Свобода подразумевает больше, чем свобода от произвола со стороны Правительств. Она означает свободу от экономического подчинения Нужде, Убожеству и другим общественным порокам... голодающий человек не свободен, потому что пока он не накормлен, он не в состоянии подумать ни о чем, кроме утоления неотложных физических нужд... он сведен с положения человека до положения животного.” 7


 В прошлом такая благотворительная помощь, когда это происходило,  предоставлялась добровольно, в качестве нравственно-религиозной обязанности со стороны семьи, церкви или общины. Сегодня,  в коммунистических экономиках, где государство владеет всем и производит все, а равно и в капиталистических экономиках, где государство не владеет ничем, не производит ничего и существует на налоги, “благополучие” предоставляется правительствами,“волей народа”  уполномоченными принуждать того, кто не голодает, кормить голодающего.  Если “охрана душевного здоровья” рассматривается в качестве услуги, в которой в наибольшей степени нуждаются люди, менее всего желающие или способные обеспечить ее для себя, начинаются массовые злоупотребления институциональной психиатрии. 



 Претендуя на то, что “психические заболевания – такие же заболевания, как любые другие”, психиатры настаивают на том, что основополагающие понятия медицинской и психиатрической практики - одни и те же. Это не так.

Предположение, что человек, потерявший некоторые умственные или физические способности, более не является свободным субъектом, существующим в пределах норм морали и следовательно,  нуждается в освободительно-медицинских услугах психиатров, представляет собой психиатрическую фикцию, основанную на веровании, что человек, “утративший разум”, по факту также утратил и свободу воли. Следовательно, он нуждается в помощи со стороны государства  в том, чтобы восстановить свою свободу. Эта семантическая гимнастика  превращает отнятие у психиатрического пациента его свободы в освобождение его от “болезни”.

Что ж,  давайте продираться сквозь туман. “Сумасшедший, - говорил Г. К. Честертон, - это не тот, кто утратил разум. Сумасшедший – это человек, утративший все, кроме разума”. Взрослый человек, не виновный в совершении преступления, но тем не менее, ограниченный законом в своих поступках, порабощен, а не свободен. В современном мире единственные, кто наделен властью порабощать таких людей – это психиатры при сотрудничестве судей и судебной системы. Единственное средство против рабства любого рода составляет, и всегда составляла, свобода. Только свобода облегчит существование как раба, так и рабовладельца, чье порабощение хорошо понимали во времена так называемого рабства, но вовсе не понимают в наши дни психиатрического рабства - возможно, потому, что не называют его своим именем. Единственное решение для этой разновидности санкционированной законом формы  господства и подчинения также представляет свобода: “пациента” - от его “врача”, а психиатра – от его обязанности принуждать, контролировать своего так называемого пациента, а также быть в ответе за него.  Этот освободительный императив побуждал к действию британских и американских аболиционистов в прошлом, и он должен побуждать к действию психиатрических аболиционистов нашего времени. 



Дабы читатель не пришел к заключению, что я ломлюсь в открытую дверь, и что психиатрическое принуждение стало ныне столь редким, что внимания, которое уделялось ему в прошлом, оно не заслуживает, стоит рассмотреть нижеследующие сведения.  Салли Сэтел, психиатр из Йельского университета, выдающийся эксперт по зависимости и защитник психиатрического принуждения заявляет: “Для зависимых, сила – лучшее лекарство”.8 

Мэсиа Гойн, бывший президент Американской психиатрической ассоциации, поясняет: “Мы можем заключать договора со строителями, страховщиками и продавцами автомобилей, но не с пациентами”. 9 С психиатрическими пациентами  “мы”, психиатры, должны использовать принуждение; а если мы его не используем, то можем предстать перед судом по обвинению в профессиональной небрежности. Пожалуй, наиболее известным защитником широкого использования недобровольных психиатрических вмешательств  является психиатр Э. Фуллер Торри, учредитель Центра по адвокации лечебных мер (TAC) - некоммерческой организации, нацеленной на упразднение законных и клинических препятствий для лечения острых психических заболеваний.  Первоначально центр был частью Национального союза психического здоровья (National Alliance on Mental Illness, NAMI). Центр добивается принятия законов, допускающих недобровольное амбулаторное направление на лечение (Assisted Outpatient Commitment, AOC)  в отношении лиц, которые, в силу симптомов неизлеченного острого психического заболевания или становятся опасны, или нуждаются в лечении и неспособны вынести адекватное суждение касательно лечения. Согласно веб-странице организации, центр отстаивает “уничтожение правовых и клинических барьеров для своевременного и гуманного лечения американцев, которые отказываются от помощи,
 с диагнозами острых психических расстройств”. TAC стремится распространить недобровольное лечение на людей с острыми психическими расстройствами, не желающими получать таковое. По их мнению, существующие федеральные законы и законы штатов  затрудняют лечение людей с психическими заболеваниями, в наибольшей степени рискующими стать бездомными, попасть под арест, насилие, госпитализацию или совершить самоубийство.10

 Библия не однажды напоминает нам: "Ибо не переведется нуждающийся на земле; поэтому я и повелеваю тебе, говоря: раскрыть ты должен руку брату твоему, бедному твоему и нищему твоему в земле твоей”.  Все народы и общества сталкивались с этим вызовом – как будет наилучшим образом поступить в отношении, назовем это так, “проблематичных людей”. В восемнадцатом веке, главным образом вследствие Просвещения, возросшего влияния науки и отделения церкви от государства,  западные государства решили занести таких людей – которых не объединяло ничего, кроме того, что их считали нежелательными и создающими проблемы – в душевнобольные, и поручить уход за ними, их принуждение и излечивание, определенным представителям медицинской профессии. Это стало само по себе величайшей ошибкой, а также источником множества других, проистекавших из нее  ошибок. В результате мы имеем дело с социальной реальностью психического заболевания и его всеохватывающих полутонов: психиатрические диагнозы, выдаваемые за медицинские заболевания; группы людей, авторитарным образом объявленных “психически больными пациентами”, которых, невзирая на то, что продемонстрировать наличие заболевания у них невозможно, зачастую признают “опасными для себя или окружающих”;  законное разграничение общества на два класса людей, здравомыслящих и безумцев; предрассудок, согласно которому здравомыслящие – субъекты, действующие в границах морали, и следовательно,обладающие правами и ответственностью, которых не имеется у безумцев или которых они лишены должным образом. В последние годы [этот предрассудок] дополнили выдающимися исключениями и дополнениями. При таких делах исправление изначальной ошибки едва ли вероятно в обозримом будущем.
Отношения между людьми строятся на двух опорах – сотрудничестве и принуждении. Сотрудничество требует взаимного уважения и экзистенциального равенства, и это условие совместимо с экономическим, когнитивным или социальным неравенством. Принуждение – это угроза применить силу для того, чтобы добиться подчинения со стороны другого. Если оно санкционировано законом, мы называем его “правоприменение”. Если оно обосновано медициной, мы называем его “терапией”. Если нет ни одного, ни другого, мы называем его “преступление”. Если мы принуждаем индивида, мы не можем ему помочь теми способами, которые требуют его сотрудничества. Господство над взрослым унижает его и умаляет его достоинство. Обещание освободить невиновного в преступлении взрослого, заключенного в психиатрическом учреждении, при условии, что он подчинится нашей нежелаемой им “помощи”, усугубляет уничижение. Он справедливо ожидает того, что сперва его освободят, а затем он решит, в помощи какого рода он нуждается и какой он хочет, если она вообще нужна ему. Психиатры упорствуют в преданности противоположному принципу. Сначала, они желают принудить так называемого пациента, дабы “восстановить” его способность к пониманию. Затем, если пациент соглашается на услуги того вида, которые предлагает врач, они готовятся признать его  здравомыслящим и “лечить” его так, как если бы он согласился на лечение добровольно. Это довольно неприглядная игра слов.
Люди зачастую объявляют о том, что принуждают Другого лишь для того, чтобы удовлетворить  не свои собственные потребности, а его нужды, которые он сам удовлетворить не может в силу целого ряда действительных или надуманных причин. Родители, священники, политики и психиатры, как правило, принимают этот патерналистский подход к заявленным получателям благодеяний. Термин подразумевает, что прототипом этого заявляемого как проявление альтруизма отношения господства-принуждения является связь между родителем и ребенком. Признание того факта, что родители иногда обязаны применять силу, чтобы защищать детей, и что такое применение силы морально оправдано, не убеждает нас в том, что родители действуют таким образом исключительно ради наилучших интересов ребенка: они могут при этом защищать и свои интересы, или интересы ребенка и родителя могут быть переплетены между собой столь тесно, что различение не имеет значения.  Как бы то ни было, нам не следует забывать о том, что взрослые – даже незрелые, нерациональные, или «безумные» взрослые – это не дети. Якобы альтруистическое принуждение протестующих против этого дееспособных взрослых должно всегда вызывать у нас подозрения.
В качестве общественно-политической проблемы, зависимый статус взрослых – относительно недавнее явление. В отдаленном прошлом зависимых людей поддерживали семейства, или они погибали. В более недавние времена взрослых зависимых индивидов, называемых попрошайками, бродягами, нищими, праздношатающимися и так далее – общество отторгало или предавало их своей собственной судьбе. Затем их стали называть «бездомными и душевнобольными». Теперь у нас имеются  «получатели услуг». Как бы ни менялись у нас модные эвфемизмы и дисфемизмы, железный закон природы и экономики остается в действии: кто платит трубачу, тот и заказывает музыку.
Как бы ни менялись диагнозы, назначаемые взрослым зависимым лицам, большая часть усилий улучшить их состояние со времен Просвещения основывалась на своекорыстном интересе благодетеля, замаскированном под проявление филантропии. Джеймс Фицджеймс Стивен, величайший юрист викторианской эпохи, предупреждал об  опасности этого благочестивого самообмана: Благотворительность постоянно культивируется филантропами ценой скромности, правдивости и учета прав и чувств других людей, поскольку самим фактом того, что человек посвящает себя сознательным усилиям сделать других людей счастливее и лучше, чем они сейчас, он утверждает, что лучше, чем они, знает, каковы необходимые составляющие элементы счастья и добродетели. Иными словами, он ставит себя в вышестоящее над ними положение руководителя.11 

Ни у кого, включая меня, нет решения «проблемы» (если таковая имеется) зависимости взрослых людей, особенно если зависимого человека обозначают как пациента, «имеющего» заболевание, и лечат.  Я, однако, убежден в том, что принуждение компетентных взрослых из-за того, что они зависимы или им приписывают «опасность» в попытке сделать их более здоровыми, производительными или добродетельными лишает их свободы, ущемляет их достоинство, и в силу этого абсурдно экономически и морально несостоятельно.


 ***
ссылки
1. 
Платон. Законы. М.: "Мысль", 1999
2. Tait, L. and Lester, H., Encouraging user involvement in mental health services. 2005. Advances in Psychiatric Treatment, 11: 168-175. 
3. Rose, D. and Thomas, P., Users' Voices: The Perspective of Mental Health Service Users on Community and Hospital Care. The Psychiatrist, 2002. 26: 118-119.
4.  Szasz, T., Liberation By Oppression: A Comparative Study of Slavery and Psychiatry. 2002. New Brunswick, NJ: Transaction Publishers.
5. Wernicke, C., Zweck und Ziel der Psychiatrischen Kliniken (The function and purpose of the psychiatric institution). Klinisches Jahrbuch, 1889. 1: 218-223. My translation.
6. Union Pacific Railway Co. v. Botsford. 1891. 141 U.S. 250, 251.
7. Beveridge, W. Why I Am a Liberal. 1945. Herbert Jenkins: London, p. 9.
8. Satel, S. For Addicts, Force Is the Best Medicine. Wall Street Journal. 1998. January 6.
http://www.sallysatelmd.com/html/a-wsj10.html
9. Goin, M. From the President. The “Suicide-Prevention Contract”: A Dangerous Myth.  Psychiatric News. 2003. 38: 3 & 27 (July 18).
http://pn.psychiatryonline.
org/cgi/content/full/38/14/3
10. Treatment Advocacy Center, ttp://en.wikipedia.org/wiki/Treatment_Advocacy_Center
11. Stephen, Sir J. F., Doing Good [1859], in Liberty, Equality, Fraternity .
1873.  Cambridge: Cambridge University Press, pp. 302-303.


Комментариев нет: